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Dossier

Exercice et apprentissage du métier d’infirmier : à la recherche du Care

Isabelle Eyland et Alain Jean

Résumés

La notion du prendre soin a toujours été attachée à la fonction de l’infirmière mais le terme de care est devenu de plus en plus populaire dans divers domaines comme l’éducation, la sociologie ou la politique. Les premières mentions au concept datent des années 1970 aux USA et ont donné suite à de nombreux travaux, écrits et définitions… Dans le domaine des soins infirmiers, toute situation est l’occasion d’une rencontre sociale qui permet aux soignants échanges, engagement émotionnel et mise en pratique des activités liées au care. Pourtant, le concept est mis à mal… Et quelle place lui est-il donné en formation des étudiants en soins infirmiers ?

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Texte intégral

Introduction

1Dans une approche historique, la notion du prendre soin a toujours été attachée à la fonction de l’infirmière. D’abord religieuses, les soignantes étaient avant tout dévouées aux malades et aux pauvres et la notion de vulnérabilité a toujours été intrinsèquement liée au concept du care. On demandait à ces soignantes d’avoir un rôle similaire à celui d’une mère ou d’une sœur, ce qui renforce l’idée que le care est affaire de femmes. Et pourtant… le care n’a jamais été dans les gènes féminins, c’est un savoir qui se construit dans les expériences de vie, du travail et au cours de la formation aux soins infirmiers…

2L’identification du prendre soin au genre féminin et la non considération des métiers liés au care ne permettent pas encore sa totale reconnaissance, même si le terme lui-même devient de plus en plus populaire dans divers domaines comme l’éducation, la sociologie ou la politique, marquant ainsi son émancipation hors du domaine des soins…

3Toute situation de soin est une rencontre sociale qui permet aux soignants échanges, engagement émotionnel et mise en pratique des activités liées au care. Pourtant, dans le domaine des soins mêmes, le concept est mis à mal. En effet, il n’est pas rare d’entendre des soignants regretter ne plus pouvoir accorder autant d’importance au care qu’ils le souhaiteraient dans les soins devenus très techniques. Dans un contexte de découpage de l’activité en actes (tarification à l’activité), où tableaux de bords et certifications sont considérés incontournables dans les services de soins, nous pouvons nous demander comment le prendre soin, le care peut encore se révéler aujourd’hui et sous quelles formes ? Et quelle place lui est-il donné en formation des étudiants en soins infirmiers ?

4Nous verrons que le care souffre aujourd’hui de ne pas être un concept stabilisé et que les définitions sont multiples…

Le care : un concept fluctuant

5Si les Anglais ont deux manières de dire soigner, deux significations bien distinctes sont associées aux deux termes. To cure se traduit par soigner dans le sens thérapeutique du terme visant à une guérison. To care qui peut se traduire également par soigner, est cette fois utilisé dans le sens de porter attention à l’autre et son gérondif caring est traduit par « prendre soin » dans le langage professionnel, c’est-à-dire soigner en accordant de la sollicitude à l’autre.

6De ce fait, si en Anglais, à travers l’usage de l’un ou l’autre des deux mots, il est facile d’identifier la dimension sous-jacente, il n’en est pas de même en Français, le terme de soigner pouvant tant être employé dans le sens curatif que dans le sens de la préoccupation portée à l’autre.

  • 1 Etymologie issue du site en ligne de l’Oxford English Dictionary.

7Etymologiquement1, care proviendrait du vieil anglais caru signifiant tristesse, anxiété ou douleur. Le mot serait issu du proto-germanique karo (lamentation) et apparenté au vieux saxon kara (chagrin), karon (aux soins), au vieux haut-allemand chara (pleurs, lamentation) et au gothique kara (tristesse, ennui, soin). En Anglais, le care a évolué de pleurer à la douleur avec une évolution vers la surveillance et la protection dès le début du XVème siècle pour en arriver au prendre soin vers 1580.

8L’idée d’attention à l’autre est intimement liée au care. Pour en donner la preuve, nous citerons le terme utilisé dans sa version négative : « I don’t care ! » qui signifie « ça m’est égal ! ».

9Svandra, pour définir le care, s’attache également à son opposé : la négligence. L’auteur souligne que l’étymologie du mot « négligent » est associée à deux termes latins « le suffixe « neg » signifiant « ne pas » et ensuite « ligere » signifiant « lier ». Ainsi « être négligent » renvoie à l’idée de « ne pas lier » » (2009a, p. 19) et traduit ainsi une non-reconnaissance de l’autre. Svandra souligne ainsi que si la négligence consiste à « ne pas lier », le soin constituant son contraire, est une forme de lien et le care « viserait donc au « souci de l’autre », à la préservation du lien qui nous attache à l’autre et qui nous fait nous préoccuper de sa vulnérabilité » (2009b).

10Svandra ajoute que le concept de care couvre en anglais deux dimensions. La première correspond à « une disposition individuelle, perceptive (faire attention à, se soucier de…) et l’autre renvoie davantage à l’idée d’activité, voire de travail (dans le sens s’occuper de…, procurer des soins) » (2009b).

11Les premières mentions au concept datent des années 1970 aux USA. Le philosophe Milton Mayeroff le définit en 1971 dans on caring comme un processus de mise en relation avec l’autre favorisant son développement, le but étant d’aider la personne à croître et à s’actualiser.

  • 2 Jean Watson est Professeur Emérite en sciences infirmières, titulaire de la chaire Murchinson Scovi (...)

12Watson2 (1979), propose une approche humaniste du soin infirmier en tenant compte de l’aspect spirituel de l’être humain. Elle élabore une théorisation de la démarche soignante qu’elle nomme Human caring et qui s’appuie sur des facteurs qu’elle nomme « carratifs » (par opposition au curatif) favorisant le développement, le maintien de la santé ou une mort paisible. Ces dix facteurs « servent de guide pour comprendre le processus thérapeutique interpersonnel entre infirmière et personne soignée » (Vigil-Ripoche, p. 96), dans une approche holistique de la personne (le corps, l’esprit, l’âme) :

  • des valeurs humanistes et altruistes

  • le soutien de la croyance et de l’espoir

  • une prise de conscience de soi et des autres

  • le développement d’une relation d’aide et de confiance

  • l’acceptation de l’expression de sentiments positifs et négatifs

  • la création d’une méthode scientifique de résolution de problème dans le processus de décision

  • l’enseignement et l’apprentissage transpersonnel

  • le soutien, la protection et/ou la modification de l’environnement mental, physique, socioculturel et spirituel

  • l’assistance dans la satisfaction des besoins humains

  • la prise en compte des forces existentielles, phénoménologiques et spirituelles.

13La conception de Watson considère la profession infirmière comme un art reposant sur des valeurs humanistes et altruistes mais aussi sur des connaissances scientifiques. Pour elle, le caring fait appel à un engagement personnel dans le but du respect de la dignité humaine, c’est un idéal moral. Elle considère l’amour et le soin comme essentiels à la croissance et la survie de l’humanité en n’omettant pas de s’attribuer à soi-même ces principes avant de pouvoir les offrir à autrui. Le caring est un moment privilégié d’un regard, d’un toucher, d’une parole, en dehors des soins techniques, et qui fait appel afin d’entrer dans le champ de l’autre. Watson différencie ainsi ce qu’elle nomme l’essence et l’accessoire des soins infirmiers : l’essence est la démarche qui se construit entre le patient et l’infirmière en vue d’obtenir un résultat thérapeutique en contribuant à son bien-être et l’accessoire est l’ensemble des techniques, des protocoles, des modes d’organisation… tout ce qui peut servir de support à cette activité du soin infirmier « essence-tiel ».

14En France, dans les années 1980, Marie-Françoise Collière, infirmière formée aux USA, nous rappelle que les premiers philosophes voyaient le corps comme la prison de l’âme ou un tombeau (Platon) et que depuis, tout ce qui est rattaché au corps « devient vil, ou suspect » (Collière, 2001, p. 4), y compris les personnes qui s’occupent des soins aux corps. Au cours de l’histoire, prêtres, philosophes, tribunaux de l’inquisition puis les médecins poursuivront le corps dans ses pires représentations et l’assimileront à des œuvres de Satan. Les médecins, « imprégnés de théories savantes, se distançant de la clinique, veilleront à endiguer, assouvir, redresser les instincts et les pulsions de ce corps chargé de turpitude, à faire taire ses émotions, ses sensations et ses sentiments » (Collière, 2001, p. 4). Le corps médical se méfie des personnes bénévoles qui soignent et de celles détenant le savoir (oral donc sans valeur voire dangereux) de l’accouchement, « force a donc été d’exercer un contrôle sur toutes celles et tous ceux qui s’approchent du corps, […] de la naissance à la mort. Surveillance et condamnations de l’Eglise, mise en tutelle et contrôle des médecins s’y emploieront durant plusieurs siècles » (Collière, 2001, p. 5).

15Les soignantes deviennent des subalternes, un personnel secondaire et inférieur soumis aux soins de ce corps assimilé à la saleté, subissant par là-même, déconsidération et mépris : « celles et ceux qui assistent les personnes dont le corps est emporté par la dérive de la maladie ou du vieillissement seront assimilés à leur dégradation » (Collière, 2001, p. 5).

16La formation des infirmières a cherché à rendre des titres de noblesse à la profession mais par le biais de la professionnalisation et l’instruction s’efforçant ainsi d’élever les soins « au-dessus de la bassesse du corps en les imprégnant de l’idéologie transmise par la morale et la pédagogie, en les soumettant à la rationalité scientifique dans ce qu’elle a de plus réductrice… en adoptant une technicité répondant aux exigences d’un corps-machine » (Collière, 2001, p. 5).

17C’est à partir du corps et de la pensée en ce qu’elle a de plus noble que s’établit une hiérarchie sociale. Collière dira que dans les institutions, le but est d’accéder à un niveau supérieur tout en « s’assurant qu’il y ait toujours des personnes au niveau le plus bas, car on ne saurait se passer de ce qu’elles apportent d’irremplaçable sans pour autant donner valeur à ce qu’elles font » (2001, p. 8).

18Collière explique en parlant des soins, qu’il s’agit d’un acte de vie individuel puisque nous nous l’attribuons à nous-mêmes, mais également un acte de réciprocité qu’on attribue à toute personne qui a besoin d’aide de façon temporaire ou définitive, pour assumer les soins liés au care. Elle définit ces derniers comme les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité (soins coutumiers et habituels ayant pour fonction d’entretenir la vie et en assurer sa permanence) qu’elle oppose aux soins de réparation (to cure) liés à la réparation et au traitement de ce qui fait obstacle à la vie. Collière insiste sur le fait que sans les soins liés au care, les soins de réparation ne peuvent que se stabiliser voire s’aggraver et que la vie se retire dès que l’on s’occupe davantage de ce qui meurt que de ce qui vit. Elle déplore que dans nos sociétés modernes, les soins se soient centrés sur la maladie en écartant l’homme en relation avec son environnement. Lorsque le cure prédomine le care, les forces de la personne s’annihilent par épuisement des sources d’énergie vitale (de nature physique, psychique, affective, sociale…). Pour Collière, il est important d’associer care et cure dans les situations pour apporter les soins et l’aide répondant aux besoins vitaux de la personne.

  • 3 Walter Hesbeen est infirmier, docteur en santé publique de l’Université Catholique de Louvain (Belg (...)

19Avec Hesbeen3, la notion du « prendre soin » revient en force dans le milieu soignant en France, notamment dans les instituts de formation. L’auteur exprime une certaine urgence à vouloir interpeler, susciter la réflexion et l’action « en vue de contribuer à un système plus authentiquement et plus généreusement humain » (1997, p. 1) et c’est en partant d’une logique soignante « que l’on pourra insuffler une nouvelle atmosphère d’humanité dans les lieux de soins et améliorer la qualité réelle du service offert » (1997, p. 2).

20Hesbeen différencie « faire des soins à quelqu’un » c’est-à-dire en considérant l’être humain comme un corps-objet et « prendre soin de quelqu’un » en considérant l’être comme un corps-sujet qui a besoin de sens et d’une attention particulière. Il déplore que les pratiques actuelles soient centrées sur des logiques scientifiques, de moyens, de carrières et de pouvoirs auxquels s’ajoutent des outils divers qui ne servent pas les usagers, même si c’est en leur intérêt qu’ils sont présentés, provoquant tensions et pressions :

Que de temps passé par les soignants à essayer de se dégager de ce carcan ou, tout simplement, à en négocier certains aspects. Quel fardeau lourd à porter […]. Que de motivations anesthésiées par des organisations et des comportements qui ne sont pas en rapport avec la richesse de l’art soignant (Hesbeen, 1997, p. 5).

21Pour Hesbeen, les soins effectués s’adressent aux corps-objets ou « corps que l’on a » et non pas aux corps-sujets ou « corps que l’on est ». La focalisation sur les tâches guide aujourd’hui les organisations des unités de soins mais entraine l’insatisfaction des patients et l’usure des soignants. Selon Hesbeen, la médecine expérimentale moderne, appliquant les principes des sciences dures « progresse vers une réduction de l’être humain en le limitant à sa seule partie objectivable » (1997, p. 13), or on ne peut dissocier le malade de sa maladie.

22Hesbeen décrit le soin infirmier comme :

Une multitude d’actions qui sont surtout, malgré la place prise par les gestes techniques, une multitude de « petites choses » qui offrent la possibilité de témoigner d’une « grande attention » à la personne soignée et à ses proches, tout au long des vingt-quatre heures d’une journée […] Ces « petites choses » ne sont pas à confondre avec des « petits actes », « des petits comportements » ou des « petits gestes-objets calculés », qui, à ce titre, pourraient peser pour « presque rien » voire « moins que rien ». Il s’agit bien de toutes ces « petites choses » de la vie, celles qui, pour une personne donnée, en éclairent le sens et comptent pour elle » (1997, p. 45). 

23L’auteur ajoute que c’est par la mise en relief de toutes ces « petites choses » qui constituent le soin infirmier et des qualités professionnelles nécessaires pour leur donner vie et sens que la profession clarifiera son identité en révélant leur rôle primordial pour la santé des individus. Malheureusement, ces « petites choses », non spectaculaires, peu observables ou mesurables, ne bénéficient pas ou peu de reconnaissance contrairement à la technique scientifique. Il est donc primordial de revaloriser le soin, de lui réattribuer contenu et sens, si les infirmiers ne souhaitent pas encore voir s’accentuer leur rôle technique d’auxiliaires médicaux.

24Hesbeen explique qu’il est facile d’apporter confort, chaleur, douceur et attention à ceux qu’on aime mais que lorsqu’il s’agit de personnes étrangères, cela est bien plus complexe et relève alors du professionnalisme : « le professionnalisme est dans cette subtilité, dans cette capacité à aller à la rencontre de l’autre et de donner sens à cette rencontre et, ensuite, à effectuer un bout de chemin avec l’autre » (1997, p. 69). Pour l’auteur :

Il ne s’agit pas de profiter de la scission réelle entre le « curing » et le « caring » pour s’approprier l’exclusivité de ce dernier, mais bien d’œuvrer pour resituer le « curing » dans le « caring » ou d’œuvrer pour que la maladie ne soit plus détachée, isolée du malade (1997, p. 90).

  • 4 Carol Gilligan, philosophe et psyclologue féministe américaine est Professeure à l’université de Ne (...)
  • 5 De nombreux travaux sur l’éthique du care mettent maintenant en avant la possibilité d’associer les (...)

25Gilligan4, en 1982, met en exergue le concept du care, à travers son ouvrage « une voix différente ». Depuis, il n’a cessé d’être exploré ou utilisé en sciences infirmières, en politique, en sociologie, en philosophie... Gilligan qui définit le care comme un souci fondamental du bien-être de l’individu, émet l’idée que les femmes ont une manière différente d’envisager la morale que les hommes et pour la première fois, elle nomme une éthique du care (Gilligan, 2008). Gilligan avance qu’il existe « une orientation morale qui identifie et traite autrement les problèmes moraux que ne le fait le langage de la justice, et que le langage du care permettrait de saisir5 » (Laugier in Molinier, Laugier & Paperman, 2009, p. 162). Rédigé sous la présidence de Ronald Reagan, et d’une politique de néolibéralisme, elle rappelle que cette quête individuelle de réussite sociale des hommes et des femmes recherchant l’autonomie, n’est possible que parce que d’autres personnes (femmes, migrants…) prennent en charge les tâches de soins, initialement attribuées à la femme de la maison (soins aux enfants, aux personnes âgées…). Dès lors, il deviendrait légitime que les tâches de soins jusque-là ignorées soient reconnues comme constitutives de l’activité économique : « Il ne peut exister de libéralisme, et a fortiori de néolibéralisme, sans une prise en compte des tâches de soin qui rendent possible, grâce à l’activité des uns, que d’autres se consacrent à la conquête des parts de marché » (Brugère, 2014, p. 4). De plus, il s’agit de développer une responsabilité sociale afin de reconnaître que la réussite individuelle n’est possible que par l’existence des personnes ayant des fonctions liées au care. Il s’agit donc d’un changement important tant théorique que pratique au sein de nos sociétés modernes, un bouleversement politique des hiérarchies et des manières de penser, notamment dans la manière de considérer l’expérience des personnes réalisant cette partie dévaluée du travail du care. Il faut noter que les personnes ayant des fonctions liées au care sont essentiellement de sexe féminin, des migrants ou des individus appartenant à des catégories socioprofessionnelles peu élevées qui, par contraintes économiques et les réalités du marché du travail actuel, se retrouvent à ces postes peu rémunérés. Cette distribution contribue peu à l’essor du care et à sa reconnaissance par le faible poids politique de ses représentants dans les sociétés occidentales. La réussite sociale et l’autonomie étant les maîtres mots de nos sociétés actuelles, le care s’en trouve d’autant plus dévalorisé qu’il représente tout l’opposé.

  • 6 Joan Tronto est Professeure de science politique à l’université du Minnesota.

26Tronto6 (2009, p. 28) « affirme qu’il faut cesser de parler de la « moralité des femmes » et commencer à parler d’une éthique du care qui inclut les valeurs traditionnellement associées aux femmes ». Il s’agirait de reconnaître la valeur des émotions, très souvent dévaluées, et non plus de les concevoir comme obstacle à la raison mais comme outil d’attention, réunissant ainsi éthique du care et éthique de la justice. Pour illustrer ces propos, nous nous appuierons sur l’exemple d’une femme politique française : Martine Aubry qui a tenté d’intégrer cette notion du care dans son discours politique ces dernières années. Face à ce qui est dénommé la « crise du care » dans les pays développés : femmes au travail, allongement de la vie… rendant les conditions d’accès, de maintien des enfants, des personnes âgées ou celles atteintes de pathologies chroniques, difficiles à mettre en œuvre, cette femme a tenté d’aborder cette notion pour souligner les dysfonctionnements et proposer des aménagements. Les retombées ont tout de suite été dévalorisantes, de l’ordre du « prix de la nunucherie » décerné par un journaliste. Paperman dit en parlant des sentiments :

Non […] qu’ils ne jouent aucun rôle dans l’identification des questions morales et les réponses qu’elles reçoivent, mais parce que l’association des femmes à la sensibilité et aux émotions fonctionne comme un cheval de Troie dans la discussion politique : faites entrer les sentiments et vous obtenez à coup sûr la relégation des femmes et de leurs revendications hors du champ politique » (Molinier & al. 2009, p. 98).

27Les travaux menés ces dernières années sur les crises du care montrent que les besoins ne cessent d’augmenter alors que l’offre, elle, ne cesse d’une part de diminuer et d’autre part décroit en qualité comparativement au care pourvu par les anciennes générations. Les classes ouvrières ont toujours connu des difficultés pour gérer travail extérieur et intérieur. Si soudain le terme de « crise du care » fait son apparition, c’est certainement parce que les difficultés de gestion du care touchent maintenant aussi les classes moyennes, plus influentes politiquement. Ceci expliquerait l’augmentation de la demande de care et la diminution de l’offre.

28Tronto a mis en évidence que la féminisation de l’éthique du care ne parvient pas à s’extraire du domaine privé, et a proposé une définition du care qui ne repose plus sur une disposition psychologique des femmes, mais sur des expériences ou activités. « Ce déplacement est considérable en ceci qu’il dénaturalise le care et son sujet. Le sujet […] est capable de les formaliser en savoirs que chacun est susceptible de s’approprier dans l’intérêt de tous. » (Molinier et Al, 2009, p. 11).

29Svandra souligne que le care repose sur la mise en œuvre d’un savoir particulier, « actualisé dans des « savoir-faire » discrets » (2009b) qui requiert un apprentissage. Molinier, Laugier et Paperman ajoutent : 

On ne naît pas caring, on le devient. Et on le devient par le travail […] C’est sous la contrainte de devoir s’occuper des autres que la disposition au care a quelque chance (pas toujours mais souvent) de se développer. La disposition ne précède pas le travail de care, elle y trouve l’occasion de s’exercer (2009, p. 15).

30C’est à travers les tâches accomplies quotidiennement par les femmes au fil des siècles que celles-ci ont acquis des savoirs liés au care et se sont vues ainsi identifiées comme féminines. Les tâches liées au care fournissent rapidement un confort de vie qui semble « naturel » pour ses bénéficiaires. Cependant, la complexité de ce travail (incluant responsabilité, émotions, affects…) ne se révèle que lorsqu’il est absent ou mal effectué, révélant ainsi notre toute relative autonomie et la vulnérabilité de chaque être qu’humainement nous avons tendance à dénier. Les femmes, qui s’occupaient des enfants ou des parents vieillissants supportant quasi seules le poids de la maladie et de la mort, ont, par leur émancipation et leur entrée sur le marché du travail, soulagé leurs épaules de ce poids. Ce transfert a simultanément provoqué un déplacement des activités relevant du care du domaine privé vers le domaine public. Tronto précise que la politisation du care ne pourra s’effectuer que par la reconnaissance du fait que nous en sommes tous bénéficiaires et d’accepter l’idée d’interdépendance entre les individus :

Alors que beaucoup d’adultes autonomes pensent qu’ils se prennent tout seuls en charge, en réalité chacun de nous est le centre d’un réseau complexe de relations de care […] La reconnaissance véritable de notre profonde vulnérabilité et du fait qu’elle est liée aux autres peut très bien changer notre façon de penser les responsabilités sociales (Tronto in Molinier et Al, 2009, p. 51).

31Tronto soutient que c’est en tenant compte du point de vue des bénéficiaires du care que pourraient s’ériger les intentions politiques. D’autant plus, et nous avons pu le vérifier largement, que les conditions d’accès au care ou de suivi, sont très inégales selon les individus (revenus, isolement…) ou les régions. La tendance actuelle est en effet, à la privatisation des prises en charge ou au maintien à domicile (développement de l’hospitalisation à domicile (ou HAD), aides diverses à domicile, indemnités financières aux aidants familiaux…) et ce, afin d’alléger les coûts des services publics.

32Trop souvent associé aux femmes et à leur « devoir » de mère ou de fille envers les ainés, le concept du care a largement souffert de ces associations empreintes d’histoire, de sentiments et de subjectivité, néfastes à sa reconnaissance comme un « vrai » travail.

Le care : définitions

  • 7 Francesca Cancian est Professeure de Sociologie à Harvard university.

33Le care ne fait pas l’objet de consensus et diverses définitions ont été proposées. Pour certains, il s’agit d’une dyade de soins telle la définition de Cancian7 : « une combinaison de sentiments d’affection et de responsabilité, accompagnés d’actions qui subviennent aux besoins ou au bien-être d’un individu dans une interaction en face-à-face » (Tronto in Molinier et Al, 2009, p. 36). D’autres proposent des définitions plus larges réunissant divers champs (sociologie, psychologie, économie et politique) comme Fisher et Tronto qui définissent le care comme :

34Une activité caractéristique de l’espèce humaine qui inclut tout ce que nous faisons en vue de maintenir, de continuer ou de réparer notre « monde » de telle sorte que nous puissions y vivre aussi bien que possible. Ce monde inclut nos corps, nos individualités et notre environnement, que nous cherchons à tisser ensemble dans un maillage complexe qui soutient la vie (Tronto in Molinier et Al, 2009, p. 37).

35Fischer et Tronto proposent ainsi quatre phases de care :

  • le caring about : se soucier de l’autre ou de quelque chose après identification et prise en compte d’un besoin

  • le taking care of : on répond au besoin de quelqu’un en assumant la responsabilité

  • le care giving : soigner quelqu’un avec compétence, travail concret du care

  • le care receiving : il s’agit de la réponse de la personne dont on a pris soin et y être réceptif en établissant des limites (juste distance).

36Pour Tronto, les deux premiers niveaux de cette fragmentation du care correspondraient aux obligations politiques tandis que les deux suivants seraient laissés aux acteurs sociaux, sanitaires ou familiaux. Ces phases successives sollicitent différents acteurs dans une même activité de care pour construire les réponses les plus adaptées, ce qui permet par ailleurs, aux fournisseurs du care d’en ressortir des satisfactions dans le travail comme la dignité et l’estime. Nous citerons ici un message de Collière dicté de son lit d’hôpital le 22 janvier 2005, s’adressant aux infirmières lors de ses derniers jours de vie, pour insister sur l’importance de ce travail de care collectif : 

Sachez que j’ai pu par mon expérience de vie me conduisant jusqu’à la mort, constater qu’il suffit d’une rupture comportementale ou gestuelle dans la continuité des soins, pour que toute la qualité du travail d’une équipe soit détruite. Il suffit d’un « mouton noir » pour que la fragilité de celui qui quitte la vie soit confrontée au désarroi, voire au désespoir le plus abrupt. Les meilleures compétences techniques professionnelles sont annulées par la rupture du respect interpersonnel et prive la personne soignée de parole pour se défendre, car apparaissent alors les réalités des représailles et de la persécution dans les soins.

37Cette citation met en avant une perception systémique de l’équipe soignante par le patient. En effet, même si une situation faisant appel au care est souvent dyadique à un moment donné, elle s’inscrit dans une globalité s’organisant en une division du travail qui forme un tout bien perceptible par l’individu qui reçoit les attentions de l’autre.

38Pour conclure cette étude, nous proposons ici la définition suivante du care :

Le care est une pratique d’attention, de sollicitude engagée et personnalisée envers soi-même ou autrui et peut faire l’objet d’un processus individuel ou collectif. Le care s’appuie sur la sensibilité morale, la perception d’une situation singulière et l’anticipation. Il se caractérise par une adaptation en actes aux diagnostics et conceptualisations de situations, par la mise en relief des détails essentiels pour le bénéficiaire du care sans que celui-ci ne la perçoive comme telle.

39Ainsi, selon nous, le care peut se manifester à travers un geste, un regard, une parole, un silence, un sourire, un ajustement lors d’un soin ou de toute autre manifestation de sollicitude.

Care et formation

  • 8 Virginia Henderson (1897-1996) Infirmière aux Etats-Unis, docteur et chercheur à l’école d’infirmiè (...)
  • 9 Nous rappelons ici que la durée moyenne de carrière d’une infirmière en structure de soins est esti (...)

40Le rôle propre de l’infirmière est enseigné dans les instituts dès la première année de formation à travers les projets de soins. De nombreux auteurs ont développé des théories de soins appliquées encore aujourd’hui dans les instituts de formation en France notamment celle de Henderson8. La maladie est le centre d’intérêt du médecin, alors que ces théories infirmières, placent le patient au cœur de ses préoccupations. Pourtant, quand les étudiants partent en stage, les soins sont plus axés sur la pathologie, sur le « curatif », que sur l’individu qui occupe la chambre. Les soignants ne s’étant pas approprié cette opportunité d’émancipation, les étudiants, soumis aux pressions des services, ne peuvent l’appliquer qu’à de rares occasions. Nombre d’étudiants nous ont ainsi interpellés en décrivant une réalité qui malgré les enseignements à l’institut n’avaient que rarement l’occasion de se révéler. On parle de « la vésicule du 7 » ou « du colon du 10 ». Les professionnels des services de soins sont pourtant attachés à ce que les étudiants commencent impérativement par le rôle propre infirmier quand ils débutent leur formation, comme un « incontournable ». Ainsi les infirmiers mettent presque systématiquement les étudiants avec les aides-soignants en début de formation de façon à ce qu’ils apprennent les soins de nursing avant de passer à la technique. Pourtant, une fois diplômés, ils négligent presque tous, à l’exception de quelques services spécialisés, cette part de leur décret. Ces attitudes ont pour conséquence d’accentuer la division du travail et de mettre en relief les activités du care qui sont alors dévalorisées. Les étudiants, en stage, sont confrontés à des soignants souvent en sous effectifs, épuisés, centrés sur des problématiques éloignées de l’enseignement effectué en Institut de Formation aux Soins Infirmiers. Et pourtant, le care existe. Ne peut-il se révéler à travers les situations de soins actuelles ? Est-il réservé à certains secteurs du soin que, certains soignants, lassés, cherchent à retrouver9 ? Ne serait-il pas question de redéfinir l’objet du soin : patient ou organe ? De reconnaître la part de nos émotions et celles du patient dans la relation de soin ? De centrer la formation des futurs soignants sur le care ?

41Pour appuyer ces réflexions, nous citerons Rothier Bautzer qui explique :

La passivité requise par le malade et l’élève semble permettre au maître, au médecin, de faire « leur travail » sur le corps ou l’esprit de l’autre protagoniste. Dans cette optique, être soigné, c’est se laisser saisir, s’abandonner aux bons soins de celui ou celle qui nous soignera, nous guérira en luttant avec la maladie… Le patient qui émet des souhaits, voire des exigences, résiste, questionne, s’interpose entre le soignant et la pathologie, est le « mauvais patient », la « patate chaude » des professionnels de santé. Il bouleverse l’ordre des choses et, aux yeux des soignants, cette absence de coopération peut compromettre l’issue de la bataille avec la maladie (2012, p. 4).

42L’auteur rappelle que dans la langue Française, l’emploi des formules « le médecin guérit le patient » ou « l’enseignant apprend aux élèves » (2012, p. 4) est couramment usité. Pourtant, l’action n’est ni du côté médical ni professoral. Il s’agit plutôt pour les médecins et les enseignants de mettre en œuvre des actions qui vont permettre aux patients de guérir et aux élèves d’apprendre, et pourquoi pas en privilégiant en toute liberté, le care dans une nouvelle approche centrée sur les besoins réels de l’individu ?

43Rothier Bautzer cite également une analyse effectuée aux Etats-Unis sur la formation médicale au XXème siècle effectuée par Kenneth M. Ludmerer. Selon lui, les « professionnels de santé les plus établis ont peu à peu négligé et parfois même « oublié » le pacte qui les liait à la société, à savoir l’engagement à soigner en étant au service des autres » (2012, p. 60).

44D’autant plus que, comme nous l’avons également constaté, les soignants qui investissent ce rôle d’accompagnement, de sollicitude à l’autre sont souvent décriés par les collègues, montrés du doigt pour excès de zèle ou parce qu’ils font perdre ainsi du temps à l’équipe…

45L’enseignement en institut de formation de soins infirmiers permet à l’étudiant de bâtir peu à peu les édifices scientifiques et techniques qui lui permettront d’assurer son rôle professionnel et de s’identifier au groupe à travers ses normes et ses valeurs. Pour travailler les notions liées au care, différentes unités d’enseignement abordent les concepts de vulnérabilité, de soin, de bientraitance… Ces unités d’enseignement sont par exemple : la psychologie, sociologie, anthropologie ; l’éthique et la législation ; les soins de confort et de bien-être où sont étudiés les concepts de dignité, pudeur et intimité… ; les soins relationnels avec la communication verbale et non verbale, le toucher, la relation d’aide… Les fondamentaux théoriques à une attitude de sollicitude sont donc étudiés mais l’utilisation du concept même de care est rare au cours des études et le terme de care n’est jamais cité tel quel dans le référentiel de formation infirmière…

Conclusion

46Toute situation de soin est une rencontre sociale qui confronte l’infirmière à la vulnérabilité et est l’occasion d’échanges et de relations avec les patients. Toutefois, bien que ces occasions à travers les situations de soins se soient multipliées (allongement de la vie, développement des pathologies chroniques), force est de constater que le soin, en tant que rencontre sociale, tend à être négligé. Peut-être victime de la technicisation des soins, l’infirmière actuelle reconnaît plus dans son activité, un travail de soins prescrits et une gestion administrative de plus en plus conséquente, qu’une mise en relation réelle avec le patient ou une place pour son rôle propre. Avec le développement des thérapeutiques et les succès des prises en charge, même sur des pathologies auparavant considérées comme incurables, la guérison devient possible et guérir : le but ultime du soin. Le travail technique de l’infirmière jouit d’une aura « médicale » tandis que les soins liés au care sont plutôt perçus comme le « sale boulot », le rôle propre que l’on délègue à l’aide-soignante. Le soin prescrit est faussement perçu comme le plus professionnel.

47Les infirmiers sont au service du médecin et de la guérison. Ils sont, en quelque sorte, les moyens au service de cette fin […]. Le personnel non médical bénéficie toujours d’un statut subalterne, mais la finalité curative semble rendre son rôle plus gratifiant dans la mesure où il bénéficie en partie de l’image d’efficacité que produit la guérison de la maladie » (Rothier Bautzer, 2012, p. 9).

48Par ailleurs, la T2A (tarification à l’activité) ne va pas dans le sens d’une prise en charge holistique puisque centrée sur la rentabilité. Les hôpitaux sont devenus des entreprises à gérer et même si toutes les théories défendues par les infirmières placent le patient au cœur des soins, les employeurs ne lui reconnaissent aucune priorité. Les activités relevant du care ne sont pas identifiées comme activités tarifaires ni même comme un travail reconnu de l’infirmière mais comme un plus qu’amène le soignant dans sa manière d’être. Si ces activités liées au care étaient enfin identifiées comme des gestes professionnels, et de ce fait reconnues et évaluables, l’image du care n’évoluerait-elle pas ? Les représentations du soignant se modifieraient-elles pour revendiquer enfin le rôle central du care dans la prise en soins du patient et son processus de guérison ?

49En ce qui concerne les instituts de formation en soins infirmiers, force est de reconnaître que le care, sans patients, est difficile à travailler concrètement. Avec le référentiel de 2009 et les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé qui stipule : « jamais la première fois sur le patient », on a réintroduit le travail en salle de travaux pratiques de façon plus marquée que ces dernières années. Certaines unités d’enseignement nommées « thérapeutiques et contribution au diagnostic médical » ont comme modalités d’évaluation des calculs de doses appliqués en situation simulée en fin de première année, une pose de transfusion sanguine en situation simulée en fin de deuxième année et une injection dans les chambres implantables en situation simulée en semestre cinq. Ces pratiques sur mannequin ne facilitent pas la prise en compte du patient et restent axées sur les aspects purement techniques du soin. Anne Piret précise qu’on apprend en formation à traiter techniquement le patient comme un mannequin et non l’inverse (2003). La simulation est actuellement en plein essor et est reconnue comme une des méthodes applicables dans le cadre des programmes de formation du Développement Professionnel Continu par la Haute Autorité de Santé. Or, en reconnaissant les avantages liés à l’utilisation des mannequins dans la formation initiale et continue, la simulation ne va-t-elle pas encore renforcer ces difficultés d’interaction et d’attention à l’autre ?

50Le concept du care n’est toujours pas reconnu par tous et subit encore les effets de subjectivité de son histoire et de son polymorphisme. Il jouit pourtant d’une plus grande notoriété ces dernières années et si le care semble devenir si populaire, ne serait-ce pas pour tenter une réaction contre une déshumanisation ressentie ? Ne serait-il pas un signal d’alerte d’une société en souffrance, l’objet transitionnel révélateur de crise ?

51Rothier-Bautzer dit que « l’enjeu contemporain des soins est d’allier « care » et « cure » et non de privilégier l’un ou l’autre » (2013). En effet, nous avons besoin du care mais, pour cela, il est vraiment indispensable de changer de paradigme. Reconnaître notre vulnérabilité pour accepter celle des autres serait un premier pas. Un deuxième serait de laisser la place aux émotions comme catalyseurs de nos actions et les reconnaître comme telles. Enfin admettre notre responsabilité dans nos actes envers autrui serait le troisième pas vers cette renaissance…

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Bibliographie

Brugère, F. (2014). L’éthique du « care ». (2ème éd.). (Collection « que sais-je ? »). Paris : PUF.

Collière, M-F. (2001). Soigner… le premier art de la vie. (2ème éd.). Paris : Masson.

Gilligan, C. (2008). Une voix différente. (Collection « champs essais »). Paris : Flammarion.

Hesbeen, W. (1997). Prendre soin à l’hôpital. Inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante. Paris : Masson Inter Éditions.

Molinier, P. & Laugier, S. & Paperman, P. (2009). Qu’est-ce que le care ? Soucis des autres, sensibilité, responsabilité. Paris : éditions Payot & Rivages.

Piret, A. (2003). Analyse des processus de socialisation corporelle secondaire : le cas de la formation en soins infirmiers. Les sciences de l’Education. Pour l’ère nouvelle, Université de Caen, 36 (2), 3-22.

Rothier Bautzer, E. (2012). Entre Cure et Care – Les enjeux de la professionnalisation infirmière. Rueil Malmaison : Lamarre.

Rothier Bautzer, E. (2013). Le travail délégué aux infirmiers : ce que les médecins ne veulent pas faire. Entretien par Serge Cannasse. http://www.carnetsdesante.fr/Rothier-Bautzer-Eliane

Svandra, P. (2009a). Le soignant et la démarche éthique. Éditions ESTEM De Boeck.

Svandra, P. (2009b). Le care, entre disposition morale et pratique sociale. svandra.over-blog.com/article-33681864.html

Tronto, J. (2009). Un monde vulnérable. Pour une politique du care. Paris : La Découverte.

Vigil-Ripoche, M-A. www.serpy.org/formation_debat/formation_infirmiere.html

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Notes

1 Etymologie issue du site en ligne de l’Oxford English Dictionary.

2 Jean Watson est Professeur Emérite en sciences infirmières, titulaire de la chaire Murchinson Scoville en sciences du caring à l’université de Colorado Denver et des sciences de la santé. Elle a également occupé le poste de Doyen de la Faculté des sciences infirmières à l’université Health Sciences Center et de Présidente de la Ligue Nationale des soins infirmiers.

3 Walter Hesbeen est infirmier, docteur en santé publique de l’Université Catholique de Louvain (Belgique). Après avoir été directeur des services hospitaliers, il devient professeur à l’école nationale de santé publique à Rennes (France) puis responsable de l’Unité de recherche et de développement de l’Ecole La Source à Lausanne (Suisse). Il dirige actuellement l’Institut La Source à Paris et est co-fondateur et rédacteur en chef de la revue Perspective Soignante.

4 Carol Gilligan, philosophe et psyclologue féministe américaine est Professeure à l’université de New York et Cambridge.

5 De nombreux travaux sur l’éthique du care mettent maintenant en avant la possibilité d’associer les deux, la sensibilité pouvant s’associer à la justice.

6 Joan Tronto est Professeure de science politique à l’université du Minnesota.

7 Francesca Cancian est Professeure de Sociologie à Harvard university.

8 Virginia Henderson (1897-1996) Infirmière aux Etats-Unis, docteur et chercheur à l’école d’infirmière de l’université de Yale. Elle rédige une conception des soins infirmiers basée sur 14 besoins fondamentaux de l’homme malade ou en santé (The nature of nursing, 1966).

9 Nous rappelons ici que la durée moyenne de carrière d’une infirmière en structure de soins est estimée à moins de 10 ans. Si certaines évoluent vers le libéral ou des fonctions d’encadrement ou d’enseignement… d’autres changent totalement de secteur d’activité.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Isabelle Eyland et Alain Jean, « Exercice et apprentissage du métier d’infirmier : à la recherche du Care », Éducation et socialisation [En ligne], 40 | 2016, mis en ligne le 01 février 2016, consulté le 26 juin 2016. URL : http://edso.revues.org/1552

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Auteurs

Isabelle Eyland

Cadre de santé, doctorante en Sciences de l’éducation, Université Montpellier III, LIRDEF

Alain Jean

Maître de conférences en Sciences de l’éducation, Faculté d’Éducation, Université de Montpellier, LIRDEF

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Droits d’auteur

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