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Dossier : activité, expérience, soin et éducation
Deuxième partie : interactions dans le soin et dans l’accompagnement

L’Accompagnement thérapeutique : occasion de partage ou de confrontation de cultures ?

Edwige Bombaron et Marie-Laure Vitali

Résumés

Cette contribution se propose de comprendre la pratique d’« accompagnement thérapeutique » au sein d’un Hôpital de Jour – HdJ - d’une institution hospitalière spécialisée dans le traitement de la maladie chronique urinaire - et d’en analyser les effets sur les soignants – 3 infirmières référentes - et sur les soignés – patients et leur famille. Dans une dimension ethnographique, nous avons recueilli du discours de et sur l’accompagnement à l’occasion d’ateliers d’accompagnement thérapeutique ainsi qu’à partir de traces d’activité. Ce matériau discursif a fait l’objet d’une analyse de contenu (Bardin, 2007) couplée avec une analyse de discours (Charaudeau, 1992 ; Kerbrat-Orecchioni, 2006 ; Haillet, 2007). Nous faisons trois hypothèses : l’accompagnement est une culture d’action professionnelle (Barbier, 2011) ; l’entretien d’accompagnement thérapeutique est utilisé comme un instrument de partage de cette culture d’action et donne lieu à une confrontation de cultures. Cette étude a ainsi permis de mettre en exergue des modèles d’accompagnement (Paul, 2009). Cette confrontation de cultures d’action à partir d’une culture « générique affichée » entre l’ensemble des acteurs a ainsi mis en évidence plusieurs formes « en acte » que nous avons analysées.

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Texte intégral

1Dans cette contribution, nous cherchons à comprendre l’accompagnement thérapeutique tel qu’il est pensé et tel qu’il est agi par les acteurs qui y sont engagés. Ainsi il est question, d’un point de vue théorique et empirique, de dispositif et de programme d’accompagnement, d’entretien et de relation d’accompagnement, de figure et de posture d’accompagnement, et bien sûr de culture d’accompagnement. Nous voyons comment l’accompagnement thérapeutique a été mis en œuvre dans une institution hospitalière qui a bien voulu nous accueillir pour notre enquête ethnographique. Suite à une analyse de contenu puis à une analyse du discours recueilli sur le terrain, l’activité d’accompagnement thérapeutique est abordée à travers les propos et les pratiques – observées - des acteurs afin de mettre en exergue la culture d’action qu’elle sous-tend, de mêmes que les échanges et confrontations de cultures qu’elle provoque tant chez les soignants que chez les soignées particulièrement au cours des entretiens d’accompagnement thérapeutique.

L’apparition de l’accompagnement thérapeutique

2Le volet Éducation Thérapeutique du Patient inscrit dans la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » (2009) évoque sans conteste une demande, voire une pression sociale de plus en plus accrue dans le contexte économique actuel, en matière d’autonomie du « sujet malade ». Les objectifs envisagés d’une baisse des coûts de santé, notamment pour les patients atteints d’affections de longue durée, pluri-pathologies ou de maladies chroniques s’accompagnent également d’objectifs de valorisation et de reconnaissance des activités de coproduction de soins des acteurs engagés dans l’accompagnement des patients par les soignants.

Le programme d’accompagnement dans l’institution d’accueil de cette enquête

3L’offre d’Éducation Thérapeutique destinée aux patients atteints de lithiase urinaire dont il sera question dans cette contribution a été mise en œuvre dès 2009 et constitue désormais l’un des 306 programmes proposés par l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris - AP-HP - (plan stratégique 2015-2019). Ce programme d’éducation thérapeutique est considéré d’ailleurs comme faisant partie « intégrante des soins ».

4Le programme ainsi proposé par l’institution qui nous accueille, le département d’Urologie, de Néphrologie et de Transplantation Rénale du Groupement Hospitalier Universitaire – GHU - se décline donc en ateliers « d’accompagnement et d’aide à la santé » dont les objectifs affichés sont de « partager, communiquer, comprendre, éduquer, accompagner ». Ces ateliers sont de deux types : des ateliers de groupe et des réunions d’informations sur des thèmes concernant tous les aspects de la pathologie rénale traitée dans ledit service.

Ce qu’en font les acteurs engagés dans ce programme

5L’équipe soignante dite d’Accompagnement et d’Aide à la santé a mis en œuvre ce programme d’Éducation Thérapeutique de deux manières.

6Ce sont ainsi des ateliers collectifs animés par l’Infirmière Diplômée d’Etat (IDE), référente de l’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) de l’hôpital de jour, désignée par le professeur porteur du programme ; ils ont eu lieu chaque mardi lors de la journée d’hospitalisation ambulatoire ou HdJ. Cette journée a une visée de « diagnostic » et éducative « avec l’élaboration du programme personnalisé de chaque patient », programme alors annoncé de manière individuelle par l’IDE. Les objectifs affichés sur le dépliant remis préalablement à chacun permettraient de « trouver des réponses aux questions concernant la formation complexe et multi factoriel des calculs urinaires, leur fabrication et prévenir leur récidive ».

7Mais ce sont également des entretiens individuels et personnalisés animés par la seconde IDE référente de l’ETP auprès de patients et proposés à d’autres patients en dehors du circuit HdJ.

La situation observée

8L’enquête a été réalisée dans un service de néphrologie d’un département d’Urologie d’un Groupe Hospitalier Universitaire public parisien au sein de l’hôpital de jour qualifié de Centre d’expertise interdisciplinaire de la lithiase urinaire. Ce service est fortement engagé dans l’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) sous l’impulsion d’un professeur de médecine porteur « historique » du programme ETP et également responsable d’un enseignement dédié à l’ETP destiné aux étudiants de médecine de la faculté associé au centre hospitalier. Ce centre dédié aux problématiques de la lithiase urinaire a été réaménagé sur un nouveau site y concentrant ainsi toutes les étapes de l’accompagnement thérapeutique, des consultations de diagnostic, aux entretiens d’accompagnement et au traitement de dialyse péritonéale.

La problématique de l’accompagnement

9Notre contribution a pour but d’éprouver cette nouvelle pratique appelée « accompagnement thérapeutique » et d’en approcher les effets sur les soignants et les soignés.

10Le concept d’accompagnement est à interroger. Déjà en 2002, la revue de l’Éducation permanente consacrait son numéro 153 à « l’accompagnement dans tous ses états », les différents auteurs qui s’y expriment abordent l’aspect épistémologique et les usages actuels, laissant penser, comme Jacques Ardoino l’écrivait déjà en 2000 (dans son Éditorial consacré à René Lourau) que la notion d’accompagnement est au centre d’un nouveau paradigme. Dans une approche objectivante des rapports sociaux, il repère l’idée une relation intersubjective et interactive entre accompagnateur et accompagné… une nouvelle culture, la culture postmoderne (Boutinet, 2002).

11Des exemples de ce glissement se retrouvent dans plusieurs champs professionnels tels l’éducation, la formation, le conseil, la sécurité, la santé, … tant dans le secteur privé que public. Ce passage a comme caractéristique essentielle de déplacer ce qui serait le contenu du parcours de formation/transformation/professionnalisation (ou développement de compétences) … pour donner au sujet le rôle principal dans la gestion de son parcours.

12On peut alors faire l’hypothèse que la relation d’accompagnement s’inscrit dans un nouveau mode de rapport social et un nouveau modèle d’organisation de l’activité de gestion de parcours individuel ou collectif, professionnel ou personnel… caractérisé par un contexte de forte pression de la société à une prise en charge de soi-même par le sujet, à l’autonomie, à l’individualisation, telle une ‘injonction de subjectivité’.

Le champ de l’accompagnement : Une posture professionnelle

13Les approches globales de l’accompagnement sont peu nombreuses, retenons celle proposée par Paul (2004, 2009). Dans son ouvrage « l’accompagnement, une posture professionnelle spécifique », selon une approche philosophique, elle illustre la polysémie évidente du verbe accompagner autour de douze termes et leurs contraires (2004, p. 66). Dans sa partie « l’accompagnement tel qu’il se présente » (2004, p. 53), elle ne distingue pas moins de neuf types d’activité relevant des pratiques d’accompagnement tels que le conseil, deux sortes de médiations (sociale et éducative), le compagnonnage, le tutorat, le mentoring ou encore le coaching, le parrainage et le counseling. Elle positionne ces différentes ‘postures d’accompagnement’ en croisant deux axes de tension : un axe de tension allant de l’action à la réflexion et un axe de tension allant de la technique au sens. En 2009, elle dépeint les figures particulières d’accompagnement selon les secteurs professionnels, reprenant cette notion de tension elle conclut que « l’accompagnement sort donc des limbes des philosophies de l’être pour s’articuler aux philosophies de l’agir. Il est repéré comme fonction, fondée dans une posture spécifique ne prenant sens que dans un type de relation articulant parité relationnelle et disparités de places, soutenue par une démarche méthodologique de l’ordre du processus réflexif visant une action dans le réel. » (2009, p. 36).

14Dans ce contexte cette étude aura pour objet, d’examiner plus particulièrement les conditions concrètes dans laquelle s’effectue la relation d’accompagnement dans l’exercice effectif de l’activité de soin avec la population telle que décrite plus haut et en quoi elle est révélatrice d’échange ou de confrontation de cultures dans le champ des soins.

L’accompagnement : une nouvelle culture d’action dans le champ du soin

15Le Centre de Recherche sur la Formation du Cnam (Crf-Cnam) s’est donné comme objectif théorique, depuis plusieurs années, de rendre compte et de mettre en objet les catégories de pensée et de langage dans et par lesquelles les acteurs verbalisent leurs actions. En référence à ces travaux nous avions avancé les propositions suivantes dans un précédent article (Vitali & Barbier, 2013, pp. 231-244).

16L’accompagnement n’apparaît pas seulement dans les métiers éducatifs il fonctionne plus largement comme une ‘culture d’action’ touchant la plupart des métiers ayant pour objet d’agir sur l’activité d’autrui : management, action thérapeutique, action sociale, communication etc.

17C’est le cas des nouvelles formes de la formation (comme par exemple : la formation intégrée au travail, la formation-production, la formation-action, l’insertion par l’économique, etc.) Toutes ces nouvelles formes de formation passent le plus souvent par la mise en place de dispositifs intégrés à l’activité en situation, reposant sur la mise en représentation ou la mise en discours, individuelle et/ou collective, de cette activité par les sujets qui y sont impliqués. De cette mise en représentation et/ou en discours est attendu le développement de compétences de gestion et de rhétorique de l’action.

18Cette culture d’action fait apparaître de nouveaux acteurs tel que nous le voyons dans les matériaux de l’enquête de terrain comme les accompagnateurs ou accompagnants, l’entourage, les tiers, les aidants, … dont l’accompagnement n’est pas la fonction principale, acteurs qui réalisent des activités qui contribuent directement à la survenance chez les accompagnés de transformations d’habitudes d’activité dans le champ même de la fonction principale de l’accompagnateur.

19Au total, l’accompagnement peut donc être défini comme : « Une action combinant l’activité d’un sujet à l’activité d’un autre sujet ordonnée autour d’une double intention d’optimisation de l’activité accompagnée et de développement du sujet ».

Quelques invariants de la figure sociale de l’accompagnement 

20Les recherches que nous menons nous ont permis de faire apparaître six caractéristiques ou invariants dans les dispositifs d’accompagnement :

  1. Le mouvement, le développement, le déplacement, la transformation continue, la durée : L’accompagnement est prévu pour durer le temps nécessaire et suffisant au déplacement de pensée, pour arriver à la transformation attendue, c’est un parcours, un cheminement qui s’inscrit dans le mouvement de soi, dans une continuité de l’être, du développement de l’individu.

  2. La centration sur la construction identitaire du sujet : Le sujet est au cœur du dispositif d’accompagnement, le processus réflexif qui ne peut se réaliser sans passer par la subjectivité de l’acteur-sujet, et souvent inspiré des principes de la maïeutique, vise à l’aider dans sa dynamique identitaire à gérer la tension entre « ipséité et mêmeté » (Ricœur 1997) en vue de changer tout en restant soi-même, sans se perdre…

  3. La valorisation et la légitimation professionnelles pour l’accompagnateur comme pour l’accompagné : L’accompagnement associé à la notion ‘d’aide au développement’ est ressenti, perçu, comme valorisant, d’une part pour le sujet qui se transforme par lui-même, qui puise dans ses potentiels pour développer ses compétences ; et d’autre part pour l’accompagnateur qui aide, guide ou oriente le travail nécessaire au développement. Notons que le concept de ‘développement’ et de ‘compétence’, relevant du langage de l’accompagnement professionnel notamment, sont tous deux toujours valorisés positivement dans leur signification donnée et dans le sens qu’on leur attribue.

  4. La notion d’orientation, de but investi positivement : L’accompagnement vise un résultat, s’appuie sur l’atteinte d’objectifs du sujet ‘en transformation’. Il s’agit de réaliser un projet de changement et donc dans une visée d’anticipation passant par une projection de soi pour un futur meilleur.

  5. La professionnalisation sur le terrain même de l’activité : Accompagnateur et accompagné sont dans le même espace-temps, dans une situation réelle de problème à résoudre, de changement à construire …, hic et nunc, à partir des moyens et des ressources mêmes du terrain d’action de l’activité en évolution. L’accompagnement de l’être passe par son agir. Ce n’est pas seulement l’action qui donne le sens à l’acteur, à l’inverse le sens se construit à partir de l’acteur dans l’action.

  6. La référence à une culture professionnelle partagée : Il s’agit de toutes les références à l’éthique auxquelles on ne peut pas échapper dès qu’on questionne ‘la relation d’accompagnement’, dans les écrits ou dans les discours d’acteurs. Dans cette relation, la mobilisation des valeurs justifie l’acte d’accompagnement. Autrement dit la relation de confiance nécessaire au travail d’accompagnement, pour le sujet comme pour l’accompagnateur, passe par l’idéologie portée et les valeurs invoquées qui fondent l’acte d’accompagnement. Ces valeurs doivent être partagées, souvent regroupées sous la forme de ‘culture professionnelle’, pour établir la confiance, développer le ‘sentiment de compétence’ et une reconnaissance réciproque…

Les échanges entre soignants soignés utilisés comme moment de partage d’une culture

21La spécificité de l’accompagnement repose probablement sur le fait que l’intervention du sujet accompagnateur porte moins sur l’activité proprement dite du sujet accompagné (comme dans la majorité des situations d’éducatives) que sur l’activité de gestion, par le sujet accompagné, de sa propre activité.

22Les premiers résultats de nos recherches relatives aux pratiques d’accompagnement nous conduisent à observer qu’il y a loin de l’intention et du modèle de référence aux actes…

23Ceci nous conduit à nous intéresser tout particulièrement à l’approche des rapports-en-acte entre accompagnateurs et accompagnés dans les activités d’accompagnement, appréhendés à travers une analyse précise des intercommunications, des interactions, des inter-dits…

24Ainsi, pour résumer notre propos et avant de le confronter aux matériaux empiriques, nous formulerons les hypothèses suivantes :

  • L’accompagnement est une culture d’action professionnelle

  • L’entretien accompagnement thérapeutique est utilisé comme un instrument de partage de cette culture d’action

  • Il donne lieu à confrontation de cultures.

25Le discours recueilli au cours de notre enquête de terrain pour travailler sur ces hypothèses relève de deux niveaux : d’une part le discours comme moyen d’accompagnement, autrement dit le discours constitutif de la pratique d’accompagnement ; et d’autre part le discours sur l’accompagnement c’est à dire les propos tenus par les acteurs sur leur expérience d’accompagnement.

Une approche ethnographique

  • 1 Des infections virales hépatiques, des maladies lithiasiques (calculs), ou les atteintes rénales de (...)

26Nous nous sommes tout d’abord immergés afin d’observer une équipe de soignants – médecins, infirmières et aide soignantes – lors de consultations de néphrologie, consultations de type annonce du diagnostic ou de suivi de la maladie chronique dite insuffisance rénale1 sévère, souvent pluri factorielle (associée à du diabète, disfonctionnements endocriniens, au VIH, à une pathologie cardio vasculaire ou pulmonaire, etc.). Nous avons construit et négocié auprès des acteurs notre position d’observateur non participante, sachant que les observateurs ne peuvent prétendre observer sans perturber et garantir une neutralité absolue (Grosjean & Lacoste, 2010, pp 48-49).

27Nous avons ensuite fait le choix de porter notre regard sur trois infirmières comme fil conducteur de l’observation plutôt que d’autres acteurs du fait de « leur position clé comme « interface » exigé par les contraintes l’organisation, celles de l’accompagnement thérapeutique et celles du patient (Idem, p 54-55). Deux avaient suivi la formation à l’ETP proposée par le néphrologue porteur du programme.

28Thérèse, infirmière diplômée d’état (IDE), environ 50 ans, plus de 25 ans d’expérience, a « fait l’ouverture » de l’hôpital de jour – ayant connu les deux sites, celui « historique » du Pavillon de la Grille et celui reconfiguré et dédié à l’ETP - et elle a été volontaire pour quitter le service d’hospitalisation traditionnelle. Elle est désignée comme référente de l’Accompagnement et d’Aide à la santé.

29Tout comme Julia, d’une trentaine d’années, une petite dizaine d’années d’expérience, volontaire pour intégrer l’hôpital de jour chaque mardi, elle est détachée quant à elle du service d’hémodialyse ; précédemment infirmière dans un service « lourd émotionnellement » de Transplantation Rénale.

30La troisième, Elsa, une cinquantaine d’années, une trentaine d’années d’expérience dont plus de dix ans au Québec : si elle a refusé la formation « institutionnelle » à l’ETP est en appui (« épaule ») de Thérèse lors des ateliers collectifs des hospitalisations de jour.

31Cette journée d’HdJ démarre à 8h, les patients devant impérativement arriver à jeun, seul ou accompagné de leur famille s’ils le souhaitent. Elle est scindée en trois moments.

32Dans un premier temps, la matinée est dédiée à une « batterie « d’examens biologiques et/ou radiologiques, toutes ces données médicales étant inscrites dans le dossier médical qui suit le patient dans chacun des moments. Les patients sont ainsi amenés à « voyager » dans d’autres services concernés, accompagnés par une aide-soignante.

33Dans un second temps, dans la salle dite de conférence dédiée, la matinée se poursuit par les ateliers collectifs ; par groupe de 4 à 6 maximum, les patients suivent un accompagnement collectif, généraliste qui les informe du processus à l’origine de leur pathologie et des conséquences quant à leur nouvelle vie avec cette maladie, expliquant l’offre institutionnelle de l’Accompagnement Thérapeutique. Ce sont des ateliers collectifs thématiques spécifiques animés par Thérèse. Un calendrier sommaire avec deux dates est disposé sur le bureau de la secrétaire, écrit au stylo sur un post-it ; un programme plus visible est affiché sur les murs et à l’accueil mais il est quant à lui obsolète car datant de plus d’un an. A tour de rôle, avant ces ateliers, au fur et à mesure de leur déambulation dans les services, dans une salle dédiée à l’analyse de leurs résultats, une biologiste leur commente l’analyse microscopique et photographique de leurs cristaux.

34Ce sont également des ateliers individuels hebdomadaires, fixés le mardi également, menés par Julia, à l’initiative des patients ou de Julia, interpellée par certains éléments des dossiers médicaux dont elle prend connaissance systématiquement. Elle est aussi parfois alertée directement par des collègues soignants : le praticien en charge de la dialyse « péritonéale » et de la campagne nationale des maladies dites du rein ou sa collègue diététicienne dont le bureau jouxte le sien.

35Après une pause déjeuner, intervient le troisième temps : chaque patient est reçu par Thérèse pour un accompagnement plus personnalisé, en fonction du contexte professionnel et familial du patient puis par la diététicienne. Enfin, en toute fin de journée, chaque patient, seul ou accompagné, est reçu par le médecin urologue ou néphrologue selon le diagnostic établi pour une consultation de « diagnostic et thérapeutique » présentant l’offre de dialyses, l’hémodialyse, « classique », « invasive », « traumatisante » pour le patient ou, quand c’est possible soit « médicalement parlant » ou « préférable pour le mode de vie du patient », la dialyse péritonéale. Le praticien incite alors à suivre les ateliers proposés. Sont ensuite programmées, selon les besoins individuels, des consultations de suivi de la maladie auprès d’un médecin néphrologue.

Les matériaux de recherche et leur traitement

36Lors de l’enquête de terrain, nous avons recueilli trois types de matériaux :

  • du discours de l’accompagnement de patients / infirmière d’ateliers collectifs menés lors des journées « diagnostic » en HdJ par Thérèse et celui d’entretiens individuels menés par Julia dans le bureau qui lui est réservé, à l’écart du service, tout proche d’une salle de conférences souvent occupée par des praticiens pour des réunions de staff.

  • du discours sur l’accompagnement à l’occasion d’un entretien individuel de chacune des trois soignantes, les confrontant ainsi à certains éléments saillants repérés par les chercheurs lors des ateliers d’accompagnement. Pour les deux IDE Thérèse et Elsa ce sont deux entretiens « au fil de l’eau », au cours de leur activité de soignante hors patients ou à des moments de pause, en salle de détente ; et pour l’IDE Julia lors d’un moment spécifique dédié à cet entretien de recherche dans une salle de son service d’origine, d’hémodialyse.

  • des traces d’activité des acteurs : des documents institutionnels à destination des soignants et des patients. Ce sont ainsi des notices d’information destinées aux patients affichés ou mis à leur disposition ainsi que des comptes rendus de consultations thérapeutiques qui ont pu éclairer nos analyses quant aux accompagnements thérapeutiques.

37Ce matériau discursif a fait l’objet dans un premier temps d’une analyse de contenu (Bardin, 2007) qui a permis ainsi de mettre en évidence deux thèmes saillants : la relation au patient et l’accompagnement thérapeutique. Nous avons alors procédé à une analyse de discours des éléments ainsi thématisés en procédant à une analyse sémantique des verbes relevés – action, opinion, sentiments, modaux -, intégrant l’emploi des temps de conjugaisons et de leurs valeurs – présent de vérité générale pour ne citer que lui (Charaudeau, 1992 ; Kerbrat-Orecchioni, 2006). Cette analyse lexicale est couplée avec celle de déictiques - pronoms personnels je, nous, il(s), on, tu vous. Nous avons également identifié des énoncés interrogatifs en tant que représentations discursives – types de questions totales (Haillet, 2007) Cette analyse de discours ainsi élaborée à partir de ces quelques « petites choses » (Becker, 2002, p. 38) nous permettait de laisser se manifester des traces d’intersubjectivité, les paroles de l’autre, et de mettre parfois en évidence des dynamiques d’activité d’accompagnement (Sarfati, 2014).

38Nous mesurons bien évidemment que ce matériau discursif ne constitue qu’une trace de l’activité proposée au chercheur, qu’il s’agit plus d’un discours d’acteur destiné à un autrui « chercheur » dont la limite réside dans ce que l’acteur veut bien lui dire de son activité. Les protagonistes se mettent chacun en scène, la relation à l’autre étant la condition même de l’entretien (Haas et Masson, 2006)

39Mais au-delà des places inhérentes à cette situation de communication qu’est l’entretien de recherche (Bombaron, 2016), celle du sujet-chercheur et celle du sujet-objet d’étude, participant à la création d’une œuvre commune, la recherche, le chercheur ne peut ainsi prétendre à conserver une objectivité absolue.

L’activité d’accompagnement thérapeutique

40A partir de nos matériaux, retranscription d’entretiens et documentation professionnelle, nous avons mis en exergue des modèles d’accompagnement comme occasions de partage et de confrontation de cultures d’action en jeu lors des situations d’accompagnement thérapeutique, tant du côté des soignants que de celui des soignés.

41Ainsi de manière générale et tel que préconisé dans les brochures et autres notices d’information à destination des personnels dans les structures de santé, nous avons pu noter que les situations d’accompagnement thérapeutique observées s’organisent dans l’interaction soignant-soigné comme la rencontre de deux cultures d’action :

L’entretien d’accompagnement thérapeutique pour les soignants :

42Il s’articule autour d’un questionnement, sous la forme d’une enquête médicale qui s’attache à questionner le soigné sur sa façon de vivre avec sa maladie et lui fournir des explications et des informations, répondre à ses interrogations, puis à définir les actions à suivre, et les suites à donner afin de mettre en œuvre le dispositif médico-thérapeutique de suivi approprié à la pathologie et/ou au soigné

43La fonction principale de ce type d’entretien est de désangoisser, de suivre et d’accompagner le soigné (dispositif médical et thérapeutique), d’agir sur le comportement du soigné face à sa maladie…

44Cette culture d’action générique de la part des soignants est soumise à la personnalité respective de chaque acteur, à son histoire personnelle et à son expérience professionnelle. Ainsi, on observe différentes manières de faire en fonction des soignants notamment dans la tension entre « agir sur l’humain » ou « arriver à des résultats », entre subjectivité du patient et optimisation des soins… Nous présentons ci-après les types d’accompagnement observés chez les trois soignants, à partir de cette culture d’action générique.

45Concernant Thérèse, nous avons relevé majoritairement des verbes d’actions renvoyant à du « faire », convoquant un lexique de gestes techniques couplé avec le pronom personnel « je » et conjugué au présent d’actualité ou de présent à valeur de futur proche - « je vais vous l’enlever » ; « je vais vous peser » ; « je vais vous prendre beaucoup de sang » - ou des verbes modaux – « il faut, on doit »-. Cela évoque l’injonction. Concernant l’adressage au patient le pronom personnel « vous » de politesse marque le détachement ; elle questionne le patient sous forme non verbale, nominale, affirmative à tonalité interrogative - « Et votre taille ? » - évoquant l’enquête de type interrogatoire.

46Nous avons également repéré des verbes d’actions adressés au patient utilisés au présent de l’impératif - donneur d’ordres – « soufflez pas » ; « allez y respirez normalement ». Son discours sous forme d’assertions - questions totales fermées plutôt qu’énoncés interrogatifs - ne permet aux patients ni d’obtenir des détails quant aux gestes médicaux qui leur sont imposés ni même l’occasion d’émettre un point de vue. Thérèse préfère se concentrer sur sa technique et ses outils. Elle fait ainsi référence aux « dossiers » et « aux gestes techniques » répondant ainsi à une question angoissante du patient par de l’assurance médicale. Au fil de l’activité, nous assistons à un effacement du sujet, ne le nommant plus- « J’ai un malade en ETP ». L’emploi du pronom « on » évoque le collectif - plutôt que nous, plus intégratif- et le « il(s) » pour évoquer les médecins ou « elle(s) » pour évoquer ses collègues IDE indiquant une mise à distance de ces acteurs.

47Son type de questionnement renvoie à une enquête médicale normée, procédurale, techniciste à visée informative. Concernant la relation d’accompagnement, la figure du soigné peut être identifiée comme un autrui transparent. Ses pratiques d’accompagnement relèvent de la réussite, de l’efficacité personnelle, d’une visée de contrôle du « patient ainsi transparent » et de rendement. Elles illustrent ainsi une culture d’accompagnement plutôt ‘techniciste’.

48Dans le discours d’Elsa, nous avons relevé essentiellement des verbes de sentiments, conjugués au présent à valeur futur proche – « Vous n’allez pas maigrir, je vous assure »-, visant et participant à rassurer le patient, d’autant quand ce dernier devient transparent chez sa collègue. Elsa utilise un ton familier et humoristique au cours de la journée avec des verbes d’action visant et participant toujours à rassurer – « Vous voulez un petit café, ma petite dame » ; « Vous voulez aller faire pipi ? » ; « Vous allez bien poser votre petite tête »- et à « reprendre la main » sur un ton très familial, de grande proximité et quasi amical – « ça va les chevilles ; « il manquerait plus que vous vous mettiez à chanter ». Ceci intervient quand le patient devient « transparent » pour Thérèse.

49Son type de questionnement renvoie à une enquête au sens de Dewey évoquant ainsi la compréhension du problème et intégrant le patient à sa résolution. Concernant la relation d’accompagnement, la figure du soigné peut être identifiée comme un autrui constamment pris en compte, Elsa étant « sensible » à cet autrui. Ses pratiques d’accompagnement, dans lesquelles Elsa est fortement engagée, relèvent de l’adaptation à l’autre et d’humanisation illustrant ainsi une culture d’accompagnement plutôt ‘relationnelle’.

50Avec Julia, nous avons identifié une énonciation constante, stable tout au long de la journée. Les questions sont toujours très ciblées et en réponse à la demande du patient ; elles sont ainsi très précises selon la situation du patient avec des formulations « Mais alors vous savez à quoi ça peut être dû la sécheresse ? » répondant ainsi à une affirmation du patient qui lui indique un souci - « C’est très sèche la bouche ».

51Julia donne beaucoup d’explications – de longs paragraphes intégrant force détails concernant la marche à suivre ou le déroulement du traitement - mais toujours dans le but de rassurer, nuancer des craintes, cherchant à comprendre ce qu’est la maladie du patient. Certains ne savent pas ce qu’est une maladie chronique, elle intègre toujours le sujet dans sa réponse - « Vous, qu’est-ce que vous en pensez, vous de la fistule ? ; « C’est mieux la fistule ou c’est mieux le tuyau ? » ; « La fistule, pour vous, ça vous semble mieux ? » ; « Et pour vous aussi ? » - réaffirmation du sujet par l’emploi répété et adossé du « vous ». Elle intègre le membre de la famille accompagnant ou l’interprète – dans le cas d’un patient non francophone. Les verbes modaux utilisés sont couplés avec des verbes d’opinion afin de rassurer - « Il faut savoir qu’il existe une pommade anesthésiante ». Julia laisse beaucoup le patient évoquer son état, ses doutes, ses craintes…

52Son type de questionnement renvoie également à une enquête au sens de Dewey évoquant ainsi la compréhension du problème et intégrant le patient à sa résolution. Concernant la relation d’accompagnement, la figure de l’alter soigné peut illustrer une « sensibilité à l’autre » (Sennet, 2015) sans toutefois que Julia franchisse la barrière protectrice du professionnel, mettant à distance cet autrui avec l’emploi du « vous » à valeur d’empathie. Ses pratiques d’accompagnement dans lesquelles Julia est également fortement engagée relèvent d’une dimension de guidance et de transmission illustrant ainsi une culture d’accompagnement de type ‘technico-relationnelle’.

L’entretien d’accompagnement thérapeutique pour les soignés

53S’inscrivant dans la culture d’entretien proposée par le soignant, celle du soigné lui répond : il s’agit en effet dans un premier temps de répondre aux questions du soignant qui mène son « enquête ». Ensuite, le soigné peut à son tour questionner pour avoir des réponses à ses incompréhensions, ses doutes et ses craintes, afin de savoir ce qui va se passer, et comprendre les actions à mettre en œuvre.

54La fonction principale de cet entretien, pour le soigné, est de se rassurer et délimiter sa marge de manœuvre dans la gestion de sa maladie - accepter ou résister au dispositif médical- thérapeutique proposé, s’y positionner.

55Comme pour les soignants, nous retrouvons chez les soignés différentes formes de cette culture d’action en fonction de la variabilité des éléments contextuels et subjectifs dans les situations observées. Toutefois, nous tenons à préciser que nous ne disposons que de manière parcellaire de ces traces, n’ayant pas procédé à des entretiens individuels auprès des patients.

56Nous avons identifié des verbes relevant du champ lexical des sentiments – « avoir l’humiliation, ça crée des liens » -ou présentatifs – « c’est vrai qu’avec l’habitude, ça crée des liens » - ou des verbes modaux utilisés à la forme affirmative à valeur interrogative – « ll doit pas être assez long ». Ces verbes viennent participer à la compréhension de leur situation et à la possible mise en œuvre d’une action de soin. Les patients évoquent leur état, leurs doutes et leurs craintes en posant des questions ouvertes très précises quant à leur problématique médicale – « Qu’est-ce qu’un œdème ? » - et plutôt fermées quand il s’agit de problèmes plus existentiels sur la « nouvelle vie » qui les attend désormais – « Mais une fois, on fait, c’est à vie quand même ? » ; « Il y a des personnes qui arrêtent ? » ; « Elle n’est pas dans l’absolu de faire dialyse maintenant ? » - Les patients s’énoncent également sous la forme de longs monologues très descriptifs en utilisant des verbes d’état – « Je suis… » ou « Je ne suis pas » et des verbes du champ lexical des sentiments – « Je ressens… ». Ces verbes sont employés principalement au présent de l’indicatif à valeur d’actualité pour faire part d’un état, d’une expérience.

La confrontation de cultures…

57La confrontation de culture d’action du soignant avec la culture générique et avec celle du soigné peut ainsi prendre différentes formes :

  • Adhésion du point de vue de Thérèse entre la relation d’accompagnement institutionnelle affichée et celle qu’elle dit pratiquer. Nous avons au contraire identifié un gros écart entre ce qui est affiché - documents institutionnels affichés et remis aux patients - et ce qui est acté par Thérèse auprès des patients d’où une forme de dissonance entre la culture de Thérèse et celle des deux patients puisque l’accompagnement thérapeutique ne peut leur permettre de se positionner.

  • Tension énoncée par Elsa entre la relation d’accompagnement institutionnelle affichée et celle qu’elle dit pratiquer. Cette tension s’est exprimée originellement par son refus de suivre la formation ETP au motif « qu’elle faisait de la prose sans le savoir » et que l’accompagnement thérapeutique constituait pour elle « le cœur du métier d’infirmière ». Nous avons identifié au final une ambivalence – nous avons évoqué une pratique clandestine - entre ce qu’elle affiche, ce qu’elle dit qu’elle ne fait pas et ce qu’elle dit qu’elle fait. Elsa s’énonce en appui, « épaulant » sa collègue en HdJ mais elle vient pallier la dissonance indiquée plus haut. Les patients peuvent alors se positionner ponctuellement, en début d’accompagnement, au moment du diagnostic.

  • Congruence d’emblée énoncée par Julia qui déclare s’être portée volontaire pour intégrer ce programme d’accompagnement thérapeutique. Elle a fait la demande et obtenu son rattachement à ce service afin de « proposer aux patients le meilleur choix » entre une dialyse « invasive » et socialement très « contraignante » et une option leur « offrant une meilleure qualité de vie ». Nous avons donc identifié chez Julia une dimension d’adhésion entre la culture du soignant et du soigné puisque les patients ont pu se positionner quant aux propositions de la soignante. Nous avons toutefois identifié une dimension de tensions avec ce qui en est fait. A ce titre, elle déclare d’ailleurs tenir un « journal de bord » pour elle en complément du « dossier médical du patient » qu’elle juge « trop impersonnel et trop invasif ».

58Concernant cette dimension tension, nous devions nous rapprocher d’une troisième IDE référente « formée » dans la même promotion que Thérèse, encore « affichée » dans le dépliant proposé aux patients. Elle venait de démissionner du service, l’écart de cultures étant devenu certainement trop important et « trop lourd à gérer » aux dires de sa collègue – discours recueilli au détour de la pause en salle de détente.

59Cette IDE nommée par sa collègue « Titanic » parce qu’à un certain moment s’étant sentie comme « perdu corps et bien » a finalement refusé de participer à l’enquête, préférant « passer à autre chose ».

Conclusion

60Nous sommes parties de l’idée que l’accompagnement thérapeutique, socialement et institutionnellement valorisé comme une ‘nouvelle prise en charge’ des patients par eux-mêmes, s’est imposé comme une véritable culture d’action dans le champ du soin. Nous avons vu alors que les entretiens d’accompagnement thérapeutiques sont autant d’occasions de partage de cette culture mais qu’ils donnent aussi lieu à confrontation de cultures tant pour les soignants que pour les soignés. Ainsi nous avons pu montrer qu’à partir d’une culture d’action dite générique, différentes cultures professionnelles peuvent être mises en jeu révélant soit une adhésion, ou une congruence, soit à l’inverse une tension ou une dissonance entre, d’une part la culture affichée et celle mise en acte par les soignants et aussi celle du soigné, et d’autre part pour les soignés, entre sa propre culture de soin, celle affichée par l’institution et la culture en acte du soignant.

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Notes

1 Des infections virales hépatiques, des maladies lithiasiques (calculs), ou les atteintes rénales des femmes enceintes, etc.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Edwige Bombaron et Marie-Laure Vitali, « L’Accompagnement thérapeutique : occasion de partage ou de confrontation de cultures ? », Éducation et socialisation [En ligne], 44 | 2017, mis en ligne le 01 juin 2017, consulté le 22 novembre 2017. URL : http://edso.revues.org/2101 ; DOI : 10.4000/edso.2101

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Auteurs

Edwige Bombaron

Doctorante, CNAM - Centre de Recherche sur la Formation (CRF)

Marie-Laure Vitali

Chaire UNESCO, Formation et pratiques professionnelles, CNAM - Centre de Recherche sur la Formation (CRF)

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