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Dossier : activité, expérience, soin et éducation
Deuxième partie : interactions dans le soin et dans l’accompagnement

"Accompagner" des sujets malades en appartement de coordination thérapeutique : regards croisés des professionnels

Martha Isabel Arciniegas Cardoso

Abstracts

This article arises from a collaborative research-action led within an association which welcomes of elderly between 18 and 60 years, living with one or several invalidating chronic diseases being in a precarious situation. This association proposes an accommodation and a global support by means of a plan named -apartment of therapeutic coordination-. This support is implemented by a multidisciplinary team. The objective of this contribution is on one hand to report what recovers the notion of accompaniment for the professionals who accompany the welcomed sick people and on the other hand, to analyse how this support is lived, thought, and acted by these practitioners. The professionals experience ‘to accompany’ in the same institution but in a different way. These differences find their genesis in the meanings attributed to the act of accompany giving rise to several figures of the accompaniment and raise the complex question relative to the articulation of various cultures of professional action.

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Author's notes

Cet article s’appuie sur le rapport de recherche suivant : Tourette-Turgis, C., Pereira-Paulo, L., Arciniegas, M. Rapport de recherche CORDIA. L’expérience d’une situation d’accompagnement en appartement de coordination thérapeutique : vécus, engagements, usages, activités et apprentissages., rapport commandité par l’Association, avril 2016.

Full text

Introduction

1Cette contribution s’inscrit dans le cadre de l’approche orientée « activité » (Barbier & Durand, 2003) plus exactement, dans une approche conjointe de la construction des sujets et la construction des activités (Barbier, 1996, 2000, 2011, 2013) pour rendre compte de la façon dont les professionnels conçoivent et déploient leur travail d’accompagnement. L’objectif est d’une part de comprendre ce que recouvre ou signifie ce travail d’accompagnement pour ces professionnels, et d’autre part d’analyser comment cet accompagnement est vécu, pensé et agi par ces praticiens à travers le discours qu’ils tiennent à propos de leur activité.

2Cette approche implique de s’intéresser aux discours, aux actes et aux savoirs qui sont constamment « reconfigurés » dans l’engagement des relations établies entre professionnels et personnes accompagnées ainsi qu’entre les professionnels, engagements qui s’effectuent entre hypothèses d’action, propositions et négociations d’activités. Nous faisons l’hypothèse que c’est dans l’expérience d’accompagnement que les compétences, les ressources, les savoirs et les postures des professionnels du champ médico-social et psychologique se constituent. Ils naissent de la confrontation à la singularité des rencontres, des échanges inter- pluridisciplinaires entre praticiens, et de l’ouverture aux expériences, aux ressources, aux compétences et aux « possibles d’activité » des personnes qu’ils accompagnent.

3Après avoir présenté le cadre dans lequel notre démarche de recherche s’inscrit, nous exposerons le dispositif d’accompagnement et expliciterons le cadre institutionnel et juridique dans lequel l’accompagnement des sujets malades se déploie. Nous préciserons ensuite le cadre théorique ainsi que la méthodologie mobilisée pour cette recherche. Nous tenterons par la suite de rendre compte des significations attribuées par les professionnels à l’acte d’accompagner ainsi que des postures et des registres d’action professionnelle construits dans ce travail d’accompagnement. Nous essaierons de montrer non seulement la singularité des approches des professionnels qui accompagnent mais également des points de convergence et de divergence entre les différentes subcultures d’action professionnelle dans la façon de penser et agir l’accompagnement.

Une recherche-action collaborative à visée compréhensive

4Notre démarche s’inscrit dans un programme de recherche-action collaborative concernant l’accompagnement des sujets malades en relation avec des objectifs praxéologiques d’aide à l’amélioration du modèle d’accompagnement médico-psycho-social existant.

  • 1 Cette recherche-action a démarré en octobre 2014 et s’est achevée en mars 2016. Elle a été conduite (...)
  • 2 Cette association a été fondée en 1991 et est implantée actuellement sur Paris et dans l’Ouest de l (...)
  • 3 Les personnes accueillies et accompagnées par l’association ce sont des personnes désocialisées viv (...)

5Cet article est donc issu d’une recherche conduite à titre exploratoire1, au sein d’une association2 qui accueille des personnes âgées entre 18 et 60 ans, atteintes d’une ou plusieurs maladies chroniques invalidantes (VIH, cancer, diabète, hépatites…) se trouvant dans une situation de grande précarité3. Cette association propose un hébergement et un accompagnement global par le biais d’un dispositif nommé -appartement de coordination thérapeutique-(ACT). Cet accompagnement est mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire, composée de trois familles de professionnels : médicale, sociale et psychologique. Autrement dit, ce dispositif propose une coordination médicale et psycho-sociale autour de chaque personne accueillie.

6La mise en place de cette recherche exploratoire a répondu à une commande effectuée par la direction de l’association. Cette commande visait l’optimisation méthodologique du modèle d’accompagnement médico-psycho-social, à partir du repérage des compétences développées et des ressources mises en œuvre par les personnes accueillies au service du maintien de soi en santé, en appartement de coordination thérapeutique.

7Pour le commanditaire, l’enjeu était double : faire évoluer le modèle d’aide sur lequel l’action professionnelle prend appui et améliorer la pertinence et la qualité du service proposé aux personnes accueillies.

8Pour l’équipe de recherche, l’enjeu était triple : celui d’identifier et documenter l’activité déployée par les professionnels afin de mieux comprendre les leviers sur lesquels leur pratique s’appuie et d’analyser ce qu’ils se reconnaissent et désignent comme leur expérience dans l’accompagnement de populations « vulnérables ». Parallèlement, celui de comprendre l’expérience vécue par le résident pendant son parcours médico-psycho-social ainsi que l’activité déployée par lui pour le maintien de soi en santé et en vie. (Tourette-Turgis, 2013, 2015 ; Thievenaz & Tourette-Turgis, 2015). Enfin, pouvoir impliquer différents acteurs de l’association afin que la démarche collaborative ne soit pas pensée en extériorité. Autrement dit, pouvoir construire un espace commun dans lequel tous les acteurs concernés puissent échanger sur les résultats de chaque étape de la recherche et les propositions émergentes.

9Dans le prolongement de cette réflexion collective autour de l’accompagnement des sujets malades étant confrontés à des situations de haute vulnérabilité, nous avons fait le choix dans le cadre de cette contribution de nous intéresser, plus particulièrement, aux professionnels qui accompagnent, en s’intéressant à la façon dont ils conçoivent et déploient leur travail d’accompagnement afin de mieux comprendre les questions qu’ils se posent, les places qu’ils s’attribuent ainsi que les difficultés auxquelles ils peuvent être confrontées. Par conséquent, cet article rend compte seulement d’une partie des résultats.

La création des appartements de coordination thérapeutique : une alternative à l’hospitalisation

10Les missions des appartements de coordination thérapeutiques sont définies par l’article D312-154 du CASF :

Les appartements de coordination thérapeutique prévus au 9° du I de l’article L. 3121 fonctionnent sans interruption et hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination des soins, à garantir l’observance des traitements et à permettre un accompagnement psychologique et une aide à l’insertion.

11Ainsi, les appartements de coordination thérapeutique se présentent comme une alternative à l’hospitalisation en proposant aux sujets malades, un dispositif d’accueil et d’accompagnement et l’accès à des lieux de vie plus adaptés.

12Les ACT sont des structures qui ont été créés pour permettre la continuité des soins et proposer un travail d’accompagnement qui favorise la réappropriation par la personne accompagnée de son parcours de soin. Le postulat du travail d’accompagnement de ce type de structure est le suivant : sans toit et sans conditions de vie décente, il est très difficile pour un individu de se préoccuper de sa santé convenablement. Vivre dans un appartement, avec le respect de son intimité et en répondant à ses besoins de sécurité, permet de recréer des conditions de vie qui lui permettront de se soigner.

13L’association dans laquelle la recherche a été conduite propose par le biais de ce dispositif, une coordination médico-psychosociale définie à partir d’un diagnostic pluridisciplinaire. Le diagnostic s’appuie sur le repérage des besoins de la personne accueillie. Cela signifie que le modèle d’accompagnement proposé par l’association se base sur l’identification et la hiérarchisation des besoins. Pour l’équipe de professionnels, ce repérage des besoins permet d’élaborer un projet personnalisé axé sur trois dimensions : la dimension du soin, la dimension sociale et la dimension psychologique. Ces dimensions sont interdépendantes et indissociables comme le montre le schéma reproduit en annexe.

Un défi d’articulation de plusieurs conceptions et cultures d’action professionnelle

14Le postulat de l’accompagnement à l’association associe la vision holistique et part du principe que plus les besoins des personnes sont repérés et hiérarchisés, plus il est facile de travailler la co-construction des réponses. Pour l’institution, l’analyse évolutive et régulière du besoin de la personne accueillie peut être une porte d’entrée à la compréhension des modalités de son fonctionnement. Pour les professionnels, la co-construction des réponses soulève plusieurs questions : comment y parvenir en équipe pluridisciplinaire ? Comment articuler le travail des différentes familles de professionnels ? Comment ce travail d’articulation est en cohésion avec le travail effectué et/ou proposé par les résidents de l’association ? Comment ce qui est proposé par les professionnels est en cohérence avec des logiques institutionnelles ? En sachant qu’il existe aujourd’hui des contraintes qui se greffent sur l’accompagnement, des contraintes d’ordre économique et d’obligation des résultats ?

15En appartement de coordination thérapeutique, la complexité des situations d’accompagnement nécessite d’un travail pluridisciplinaire, réfléchi, pensé et agi à plusieurs. Cette pluridisciplinarité est une ressource institutionnelle, perçue par les professionnels comme une force du dispositif mais en même temps comme un défi et parfois comme source de débat. Car, les trois familles de professionnels (médicale, sociale et psychologique) doivent analyser, interpréter, créer, concevoir, imaginer ensemble. En effet, les professionnels font des propositions d’activités et en même temps, un travail de recherche d’ajustement de l’offre aux publics auxquels celle-ci est destinée. Ils conduisent des activités et développent des savoirs d’action liés à une solide culture de l’accompagnement avec néanmoins des subcultures professionnelles en tension les unes avec les autres. Nous faisons l’hypothèse que les confluences et les différences existantes pourraient fonctionner comme organisateurs de leur activité d’accompagnement.

16Il s’agira donc de répondre aux questions suivantes : Quelles significations sont attribuées par les professionnels à l’acte d’accompagner ? Comment les professionnels conçoivent et articulent-ils leur travail d’accompagnement ?

Cadre théorique

17Nous avons mobilisé deux concepts clés dans le cadre de cette contribution. Le premier est le concept d’expérience afin de dégager les logiques d’actions spécifiques des acteurs et d’analyser leur articulation pour faire face à la complexité des situations d’accompagnement ainsi qu’aux contextes d’incertitude quant à l’issue de ces situations.

18« L’expérience apparaît basée sur une pratique », elle est conçue comme un « mouvement de subjectivation du vécu » et elle « suppose des processus spécifiques de constructions à partir de la pratique pour advenir » (Zeitler & Barbier, 2013).

19Pour Koselleck, l’expérience, c’est « le passé présent dont les événements ont été incorporés et qui peuvent être rendus au souvenir » (Koselleck, 1990, pp. 310-311). Sa conception de l’expérience est avant tout une expérience du passé, d’un « passé actuel », dont les événements ont été intégrés et peuvent être remémorés afin qu’ils soient partagés.

20Koselleck propose ainsi deux catégories conceptuelles qu’il nomme : de l’expérience et de l’attente. En interrogeant les expériences temporelles de l’histoire, l’auteur recherche comment dans chaque présent, les dimensions temporelles du passé et du futur sont mises en lien. Il insiste sur l’importance de prendre en compte les tensions entre ce qu’il appelle « champ ou espace d’expérience vécue » et « horizon d’attente » et d’être attentif aux modes d’articulation entre passé, présent et futur.

21Pour Koselleck, « tout homme, toute communauté humaine dispose d’un espace d’expérience vécue, à partir duquel on agit, dans lequel ce qui s’est passé est présent ou remémoré, et des horizons d’attente, en fonction desquels on agit » (Koselleck, 1987, p. 9). L’acte d’accompagner s’inscrit dans un mouvement dialectique entre le passé et le futur, lequel se cristallise dans le moment présent de la situation d’accompagnement. L’activité d’accompagnement articule l’attente du futur, accueille les acquis du passé ainsi que le vécu du présent.

22Le deuxième concept est celui de « culture d’action »

23L’action est une organisation singulière d’activités ordonnée autour d’une intention, présentant une unité de fonction, de sens et/ou de signification pour les sujets qui y sont engagés et leurs partenaires. Elle peut donner lieu aux récits. Ces récits participent à la constitution de cultures d’action. Les cultures d’action sont des modes partagés d’organisation et de construction de sens et d’offres de signification autour de l’activité (Barbier, 2001, p. 24).

24Pour l’auteur, ce sont des « modes évolutifs et partagés par plusieurs sujets, d’organisation des constructions de sens à partir, sur et pour des activités dans lesquelles ils sont engagés, ces constructions pouvant donner lieu à communication dans le cadre des interactions avec autrui » (Barbier, 2011, p. 48).

Approche méthodologique : phases, lieux et espaces de la recherche

25La recherche conduite au sein de l’association s’inscrit dans le courant de la recherche-action. Elliot (1993, p. 24) définit la recherche-action comme « l’étude d’une situation sociale ayant pour but l’amélioration de la qualité de l’action déployée ». Pour Latorre, la recherche-action peut être conçue comme une réflexion sur les actions humaines et les situations sociales vécues par les acteurs dont l’objectif est celui d’avoir une meilleure compréhension des situations problèmes auxquelles ils sont confrontés. (Latorre, 2003)

26Dans une perspective de travail collaboratif, la recherche-action a donné lieu à la création d’un comité de pilotage, composé de : trois résidents ; le directeur et la cheffe de service ; l’équipe de recherche ainsi que d’un représentant de chaque famille de professionnels, à savoir : un psychologue, une assistante sociale et une infirmière.

27La mise en place de la recherche a été conçue en trois phases : phase exploratoire, phase de recherche et phase d’accompagnement des pratiques.

28Pendant la phase exploratoire, une période d’immersion dans la vie de l’association a été réalisée : des observations participantes de plusieurs espaces collectifs ont été effectuées afin de se familiariser avec les différents acteurs et avec les pratiques d’accompagnement existantes ; des entretiens semi-directifs ont été conduits également ainsi que des échanges informels avec les résidents ont eu lieu, pendant les repas et quelques ateliers. L’équipe de recherche a pu participer également à plusieurs réunions d’équipe et consulter des rapports et des documents relatifs aux ACT.

29L’enjeu de cette phase était pluriel : pouvoir comprendre comment l’activité d’accompagnement était déployée, conçue, définie par les différents acteurs ; comprendre également la place de chaque acteur, l’offre d’accompagnement : ce qui était proposé aux résidents de façon individuelle et collective, les valeurs et principes sous-jacents à cette pratique d’accompagnement.

30Pendant la phase de recherche, 17 résidents ont été interviewés entre février et juin 2015 (ce nombre représentait 42 % du taux d’occupation pendant le premier trimestre de l’année 2015, soit 92 %). Dix professionnels ont été interviewés entre novembre 2014 et juillet 2015. La conduite des entretiens a donné lieu à un travail de transcription et d’analyse du contenu thématique (Bardin, 1977, 1993) du discours construit pendant ces espaces.

  • 4 La phase de restitution des résultats de la phase exploratoire a eu lieu entre décembre 2014 et fév (...)

31Pendant la phase d’accompagnement des pratiques, des actions de réflexion, de partage et discussion ont eu lieu entre l’équipe de recherche et les autres acteurs impliqués dans cette recherche. Cette dernière phase a constitué le fil conducteur de la démarche collaborative. Celle-ci a débuté avec un premier échange entre la direction, les professionnels et l’équipe de recherche concernant le dispositif de recherche : sa nature, sa finalité, son utilité. Elle a été poursuivie avec la restitution des observations effectuées pendant la phase exploratoire et s’est achevée avec l’organisation d’une matinée d’étude, organisée en mars 2016, en partenariat avec l’association.4

Résultats

32Les entretiens menés auprès des professionnels ont permis d’identifier et de mettre en lumière des aspects désignés comme significatifs pour les professionnels dans le déploiement de leur travail d’accompagnement.

L’accompagnement tel qu’il se définit : une pluralité de significations

33L’accompagnement en tant que notion polysémique revêt des significations différentes et nombreuses. Les professionnels ont en convoqué plusieurs, à travers leurs discours. Avant de les expliciter, il est fondamental de revenir sur la notion de signification en la distinguant de la notion de sens.

Si nous acceptons de considérer que le sens est « derrière soi », que les événements passés de la vie ont une forme et un sens en eux-mêmes, autrement dit qu’ils font l’histoire, et qu’il suffirait de reconstituer cette histoire pour accéder à la réalité et à la vérité d’un vécu dont le sens est resté caché, nous pourrions céder à une forme de réalisme psychologique en accordant de l’authenticité et de la transparence à des constructions (à propos de cette réalité vécue) qui sont des constructions de langage et de discours. (Delory-Momberger, 2005, pp. 64-65)

34En revanche, si nous considérons que chaque professionnel en faisant référence à son expérience professionnelle, en tentant de la prendre en compte, construit du sens par rapport au vécu lié à cette expérience, nous pourrons faire des hypothèses en lien avec cette construction discursive sans perdre de vue que nous aurons plutôt accès à une offre de signification.

35Barbier (2000) distingue les notions de sens et de signification :

Parole de soi :

Le « je » : discursif

Suppose une offre de signification

Travail adressé à autrui

Le « Moi » : Mon territoire identitaire

Suppose une construction de sens

Travail en direction de soi-même

36Pour l’auteur (2000, p. 69), il est préférable de parler d’« opérations de construction de sens » pour un « sujet donné », afin de désigner des « phénomènes mentaux qui se caractérisent par la mise en place chez un sujet d’associations entre des représentations liées à des expériences en cours et de représentations issues des expériences antérieures ». Barbier défini le « sens » comme une « construction mentale spécifique qui s’opère chez un individu à l’occasion d’une expérience, par rapprochement entre celle-ci et des expériences antérieures ».

37Ces « opérations de construction de sens » constituent un travail mental pour l’auteur. Ainsi, il explique que celles-ci peuvent se traduire par des opérations de transformations de représentations (activités d’évocation, d’introspection, de réflexion, de prise de conscience, de délibération, de discernement, …) ou par de mises en relation des représentations que l’individu a élaborées préalablement et de nouvelles qu’il en construit.

38Barbier considère également que « les opérations de constructions de sens posent la question des références et des espaces de référence en fonction desquelles elles s’effectuent. Un acte, un objet, un énoncé peut prendre sens par rapport à un ou à plusieurs espaces de référence » (Barbier, 2000, p. 70). Il fait l’hypothèse que la construction du sens mobilise dans les expériences antérieures ce qu’il appelle des « représentations finalisantes », c’est-à-dire, des représentations de ce que par expérience le sujet considère comme souhaitable.

39L’auteur considère que ce travail de mise en relation entre des représentations liées à des expériences différentes s’accompagne également d’un travail d’établissement des liens entre les images identitaires qui y sont associées. Les représentations liées à une expérience ne portent pas seulement sur l’activité mais également sur le sujet engagé dans celle-ci et sur les rapports à l’environnement. Ceci signifie que la construction du sens comporte également un rapport entre les représentations de soi comme sujet agissant correspondant aux expériences antérieures et nouvelles. Barbier affirme également que « ces opérations peuvent être inductrices d’affects ou d’émotions qui peuvent avoir des effets également sur le déclenchement des activités » (2000, p. 71).

40Pour l’auteur, la « signification » donnée, attribuée à un objet, à un acte, à une situation, à un énoncé, serait le « complexe intentionnel qui chez le locuteur accompagne spécifiquement un procès de mobilisation de signes » probablement avec l’objectif de produire, ce que l’auteur appelle « des effets de sens », chez l’auditeur. Ceci signifie qu’elle s’adresse à autrui et qu’elle porte en elle-même l’intention du locuteur. Cette intention vise une mobilisation de l’autre et à produire des « effets de sens » sur son interlocuteur, à des fins d’influence.

41Selon Barbier, « cette offre de signification est associée à un jeu d’offres d’images identitaires entre le locuteur et l’auditeur : des images de soi proposées à autrui, des représentations que l’autre a de soi ». À la différence des « identités pour soi » liées aux opérations de construction de sens, il s’agit ici d’« identités pour autrui ». Cette réciprocité liée à l’acte de communication peut jouer un rôle fondamental dans l’interprétation de l’offre » (Barbier, 2000, p. 75).

42Déclinons à présent ces différentes significations, fonctionnant comme autant de cultures de l’accompagnement.

L’accompagnement, c’est faire un bout de chemin avec…

  • 5 Les prénoms des professionnels ont été modifiés afin de préserver leur identité.

43René5 est un professionnel du pôle psychologique et travaille à l’association depuis plusieurs années. Il explicite ce qu’il dit aux résidents par rapport à la façon dont il conçoit ce travail d’accompagnement :

« Je leur dis : c’est faire un bout de chemin avec vous. C’est faire un bout de chemin, c’est de l’étayage, c’est du soutien, c’est…vous arrivez dans une condition, dans un état et il y a toute une équipe -médecin, éducateurs, psychologue, infirmières- pour vous aider à aller mieux, à acquérir de l’autonomie, à évoluer, à avancer. Et après, maintenant, vous partez, voilà, c’est un bout de chemin… »

44Pour ce professionnel, l’institution joue le rôle d’un pilier mais ce n’est pas quelque chose de statique dans la mesure où le professionnel qui accompagne doit avancer, évoluer avec la personne. Pour René, accompagner, c’est amener une personne d’un point à un autre. C’est générer un déplacement, un mouvement. Proposer d’aider le résident à aller là où il veut aller.

45René n’est pas dans la position de transmettre un savoir car pour lui, professionnel et résident sont dans une relation intersubjective. Pour ce professionnel, il est essentiel de laisser une place à la personne accompagnée, de créer un vide dans la relation, car celui-ci va lui permettre d’engager la distance nécessaire pour proposer un travail thérapeutique et pour accompagner le résident dans l’exploration de ses propres désirs, de ses manques, et de ses limites.

46Son travail d’accompagnement, il le définit comme la création d’un espace où il travaille la question du sens, la question du désir et la question de l’intégration et acceptation de la maladie. Dans cet espace, il n’est pas question de juger mais d’écouter, d’aider la personne accompagnée à mettre de l’ordre dans son discours, d’étayer, de soutenir, de favoriser l’expression de la parole. La définition de cet espace renvoie à ce que Laporte (2009, p. 37) appelle la création d’un « espace à penser » où il n’est pas question de tout comprendre mais d’essayer de respirer, de trier, d’étayer. Cette auteure parle d’un « espace d’entre-deux symbolique » que l’institution et les professionnels proposent pour accompagner la personne en souffrance vers « un démêlage » de ce qui fait symptôme, de ce qui angoisse, vers une construction du sujet (parfois déjà en cours). Pour Laporte (2009, p. 37) :

« Accompagner la personne vers cette construction, c’est accompagner un déplacement : remettre en mouvement la stigmatisation derrière laquelle l’individu s’est caché, déranger la cristallisation du handicap, le discours vide de sentiment, vers l’expression d’une souffrance, d’une émotion qui peut alors être partagée »

47Pour René, l’accompagnement est une relation avec autrui, avec qui, il fait un bout de chemin mais il s’agit pour ce professionnel d’un double cheminement.

48Le professionnel propose un cadre et pose les conditions pour que le résident puisse construire son chemin, ce faisant, il construit aussi le sien, il évolue, il chemine. Ceci signifie que le professionnel vise le cheminement et l’évolution de la personne accompagnée tandis que le résident vise sa propre survie. Pour René, le professionnel est là pour faire problématiser, pour proposer au résident un travail que lui permette de construire du sens, s’autoriser à penser, à faire des choix (existentiels, quotidiens, institutionnels, individuels, collectifs…)

Accompagner, c’est avant tout une rencontre

49Sabine est une professionnelle du pôle social qui travaille à l’association depuis trois ans. Pour elle, l’accompagnement est avant tout une affaire de relation, la prise en compte d’une logique relationnelle (Paul, 2004)

50Pour cette professionnelle, le travail d’accompagnement se déploie avec une visée compréhensive et surtout ne se limite pas à ce qui est perceptible, observable, à ce que la personne accompagnée donne à voir :

« Rencontre avec la personne, heu... voilà, heu... . Compréhension aussi de la situation, de la personne, de qui elle est, heu... . Et puis ouverture – un maximum quand même – sur la vie de la personne, au-delà de nous, de l’association, de ce qu’on voit, pour comprendre les enjeux qui se jouent, heu... . C’est vraiment comprendre la situation globale de la personne. Enfin, réussir à rencontrer la personne véritablement, tu vois, pour... pour éviter au maximum l’écueil d’un projet trop prédéfini quoi, tu vois »

51Sabine s’appuie sur une approche globale, holiste, compréhensive. Pour elle, il est essentiel dans le travail d’accompagnement qu’elle déploie d’être attentive à laisser une place à la personne accompagnée, de laisser un espace pour qu’une relation puisse se construire afin que la personne raconte son histoire, ses ressentis, ses doutes. Dans sa façon de concevoir l’accompagnement, elle résiste à toute logique ou à toute injonction institutionnelle de prédéfinir le chemin de l’accompagnement construit avec les résidents qu’elle accompagne. Elle ne se définit pas comme une technicienne de l’accompagnement et son action ne s’inscrit pas dans une logique dans laquelle « à tout problème sa solution ». Le travail d’accompagnement se construit dans le temps.

52Pour cette professionnelle, l’accompagnement s’inscrit dans une logique relationnelle et témoigne d’un processus de maturation. Ceci signifie que l’accompagnement est une rencontre, c’est « être avec », il est toujours de l’ordre de la rencontre avec un autre, d’une altérité. Mais l’accompagnement suppose aussi la mise en mots de l’histoire de la personne accompagnée dans une conception de temps qui parfois échappe à toute logique institutionnelle.

53Francesco est un autre professionnel du pôle social qui travaille à l’association depuis plusieurs années. Il conçoit son rôle d’accompagnateur comme celui de passeur et l’accompagnement, comme un acte de partage dans lequel le rôle de l’expérience et les apprentissages construits à partir de celle-ci, s’avère déterminant :

« Pour moi, accompagner, c’est partager avec la personne accompagnée des choses que j’ai pu apprendre dans la vie et qui peuvent s’avérer utiles pour elle »

54Pour Francesco, comme pour les autres professionnels travaillant à l’association, un élément fondamental de l’accompagnement, c’est la dimension d’altérité. Il se définit comme un passeur, comme une personne-ressource, quelqu’un qui peut transmettre et partager des savoirs issus des expériences vécues et des savoir-faire. Pour lui, le résident est une personne capable d’apprendre. Pour ce professionnel, accompagner se fait également dans la bonne humeur. Pour lui, l’utilisation de l’humour peut être un élément facilitateur de l’expression des émotions et aussi de ce qui fait lien.

55C’est comme l’affirme Laporte (2009, p. 38) « une façon de prendre de la distance avec le symptôme ou l’angoisse » pour proposer un regard différent sur la situation, sur la maladie, sur le vécu de celle-ci.

56Pratiquer l’humour et rire de soi ou, inviter l’autre à rire de soi, sont pour Francesco une offre de signification et de reconnaissance adressées au résident. Pour ce professionnel, il est essentiel d’injecter de la joie, de proposer un espace différent, de « rendre la vie plus agréable, plus légère ». À travers cette dynamique relationnelle, il crée également un « entre-deux », un espace dialogique dans lequel il propose différemment le cadre institutionnel de l’accompagnement.

Accompagner, c’est aider à mettre des mots sur ce qui se passe

57Pour Annie, membre du pôle médical, son rôle en tant que professionnelle de l’accompagnement c’est d’observer, d’écouter, d’être attentive aux éprouvés corporels des résidents qu’elle accompagne, d’expliquer, de décrire les procédures, les actes médicaux, les conséquences de ces actes, les effets des traitements.

58Pour elle, il est important d’instaurer une relation dialogique, un espace de confiance, de partage, de fiabilité dans lequel professionnel et résident pourront mettre des mots à ce qui se passe et à ce qui est ressenti, vécu, éprouvé. Ne pas laisser le résident dans l’incertitude absolue par rapport à ce qu’il éprouve, c’est essentiel pour cette professionnelle. Elle pense qu’elle peut transmettre un savoir, orienter, guider mais qu’elle doit aussi créer les conditions pour que le résident puisse apprendre à trouver les bons interlocuteurs, les personnes et les lieux ressources afin de mettre en pratique ce qu’il a appris.

59Pour Annie, le professionnel doit être garant d’un « cadre » et c’est à l’intérieur de ce cadre qu’elle va déployer sa pratique d’accompagnement. Les fonctions visées par sa pratique sont l’exploration, la compréhension ainsi que la médiation. Il s’agit d’une exploration des croyances, des éprouvés et d’une médiation avant tout cognitive. Car, pour elle, la connaissance des termes, des signes, des symboles, des processus est une ressource pour le résident. Elle fait l’hypothèse que la compréhension ainsi que l’usage que le résident peut faire des savoirs et des matériaux culturels acquis (supports et/ou instruments médicaux, biologiques, codes sociaux d’interaction, entre autres) va lui permettre de construire un autre sens par rapport au vécu de la maladie.

60Ces différentes façons de concevoir et/ou de signifier l’accompagnement renvoient aux différentes logiques prônées par Paul (2004) dans toute relation d’accompagnement : la logique relationnelle, la logique de déplacement ou de mouvement et la logique temporelle, des logiques dans lesquelles les professionnels de l’association inscrivent leur travail d’accompagnement.

61Pour ces praticiens, le travail d’accompagnement est conçu comme un mûrissement, comme une maturation et non seulement comme une performance. Pour eux, la logique temporelle ne doit pas se traduire en une injonction à la subjectivité et surtout, se transformer en une course aux résultats.

Les cultures d’action : un système de ressources pour les professionnels

62Les résultats mettent en lumière un système de ressources mobilisant chez les professionnels : normes institutionnelles relayées par leur propre formation, cultures d’action professionnelles plus ou moins partagées et formes de soutien dans lesquelles le rapport à l’identification et la hiérarchisation des besoins des résidents prend d’une part, une place essentielle et d’autre part, le rapport à la notion de projet s’avère essentielle pour étayer leur pratique.

63La notion de ressource peut s’avérer aussi un analyseur pertinent pour comprendre ce qui se joue dans l’accompagnement. Nous désignons ici par « ressources » différents éléments de nature hétérogène et plus ou moins conscientisés (connaissances, savoirs, savoirs expérientiels, habiletés, attitudes), qui combinés, sont constitutifs des compétences (professionnelles) essentielles pour mener à bien une activité professionnelle. Chez les professionnels de l’association, les ressources mobilisées pour penser/agir l’accompagnement constituent un révélateur des pratiques, plus exactement de différentes « cultures d’action » professionnelles.

64En effet, nous constatons l’existence de quatre « cultures d’action » : médicale, psychologique, sociale, organisationnelle. L’institution fonctionne ainsi sur quatre cultures d’action sans que celles-ci soient explicites pour les agents, une culture d’action médicale illustrée par l’intention première de cette institution qui accueille des publics malades, une culture d’action sociale illustrée par le fait qu’elle est réservée aux malades en rupture sociale ou en grande précarité, une culture psychologique illustrée par le fait que des thérapeutes accompagnent la souffrance psychique en proposant un soutien psychologique et enfin une culture organisationnelle illustrée par l’intention de l’institution de trouver un modèle économico-rationnel qui permette une optimisation et une performation des actions d’accompagnement déployées.

65Si de manière consensuelle, la pluridisciplinarité est reconnue comme indispensable et comme une force du dispositif d’accompagnement, l’articulation de ces différentes cultures d’action, à travers les situations de coordination et de coopération thérapeutiques, peut être vécue par les professionnels comme un défi et parfois comme une source de débats, de remise en question, de dilemmes, de confrontation aux limites du dispositif…

66La coopération entre les professionnels s’avère essentielle et nécessite d’être pensée et analysée dans sa complexité, c’est-à-dire, au point d’intersection entre les intérêts et les enjeux des praticiens qui font partie des pratiques d’accompagnement des parcours des personnes malades confrontées à des situations de haute vulnérabilité. Cette complexité se lit à travers :

  • Les moyens de mise en œuvre pour accompagner ;

  • L’existence de différentes temporalités de l’accompagnement (la durée du séjour institutionnel, la temporalité du résident et de la concrétisation de ses projets, la temporalité des professionnels confrontés à l’obtention des résultats, la temporalité induite par certains dispositifs sociaux, la temporalité de la maladie) ;

  • Les multiples partenariats et relais institutionnels établis ;

  • Les lieux de partage, de réflexion, d’exercice et d’articulation des pratiques professionnelles (services hospitaliers, espaces de vie des résidents, espaces collectifs institutionnels et hors institution, espace d’analyse de pratiques, etc.) ;

  • Les conditions de vie des personnes accueillies et la complexité des situations d’accompagnement ;

  • L’évolution de l’état de santé de certaines personnes accompagnées.

67Le fait que les cultures d’actions soient à la fois des systèmes de ressources et des sources de conflit n’est pas paradoxal : elles nous permettent de rendre compte de la façon dont les acteurs conçoivent et organisent leur action. Les cultures d’action constituent des outils pour rendre compte des « pensées professionnelles » et analyser les significations que les acteurs accordent à leurs actes ; elles n’épuisent pas pour autant l’ensemble des sens et significations qu’ils peuvent attribuer à ces actes.

En guise de conclusion

68La recherche-action collaborative conduite au sein de l’association a permis de saisir des logiques, des manières de penser et d’agir l’accompagnement mis en œuvre ainsi que des modèles d’intervention sur autrui mobilisés par l’institution et par les professionnels qui se traduisent par l’existence de quatre cultures d’action professionnelle.

69Dans l’accompagnement des personnes malades confrontées à des situations de haute vulnérabilité, l’articulation de ces cultures ainsi que la complémentarité des rôles des différents acteurs impliqués est indispensable. Nous pensons que l’un des points déterminants, c’est celui de pouvoir réussir de façon collective, la transition du savoir « sur autrui » à une forme de « savoir avec autrui » tant du point de vue des professionnels que de celui des personnes concernées. Mais comment effectuer et réussir cette transition ?

70La clé réside certainement dans la façon d’aborder la question de l’accompagnement des personnes atteintes des maladies chroniques évolutives et en situation de précarité. Loin de certains modèles économico-rationnels d’accompagnement médico-psychosocial et des logiques de projet linéaires, déployés parfois dans les institutions de dernier recours, il serait essentiel de partir du postulat que l’hébergement en appartement de coordination thérapeutique peut être l’occasion de construction d’expérience et d’apprentissages significatifs pour les sujets hébergés et pour les professionnels qui les accompagnent. L’adoption de ce postulat permettrait de mieux saisir, par le prisme de l’analyse des activités, les processus d’élaboration et de mise en mots de l’expérience ainsi que les ressources mises en œuvre par les personnes accompagnées pour le maintien de soi en vie et en santé.

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Annex

Accompagnement social, médical et psychologique à l’association6

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Notes

1 Cette recherche-action a démarré en octobre 2014 et s’est achevée en mars 2016. Elle a été conduite par une équipe de trois chercheures du Centre de recherche sur la formation (CRF-Cnam), sous la responsabilité de Catherine Tourette-Turgis, en collaboration avec la direction, les résidents et professionnels de l’association.

2 Cette association a été fondée en 1991 et est implantée actuellement sur Paris et dans l’Ouest de la France (Tours, Poitiers, La Rochelle) créant ainsi un vaste réseau associatif.

3 Les personnes accueillies et accompagnées par l’association ce sont des personnes désocialisées vivant en structures médico-sociales ou en demande de réinsertion sociale n’ayant aucune source de revenu ou des revenus faibles.

4 La phase de restitution des résultats de la phase exploratoire a eu lieu entre décembre 2014 et février 2015. Par la suite, deux comités de pilotage ont été organisés en avril et en juin 2015. Une dernière réunion collective a vu le jour en décembre de la même année, afin de pouvoir échanger sur les principaux résultats de la recherche, avec la perspective de préparer la journée d’étude prévue en mars 2016.

5 Les prénoms des professionnels ont été modifiés afin de préserver leur identité.

6 Ce schéma représente le travail d’accompagnement tel qu’il est présenté et proposé au sein de l’association.

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List of illustrations

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References

Electronic reference

Martha Isabel Arciniegas Cardoso, « "Accompagner" des sujets malades en appartement de coordination thérapeutique : regards croisés des professionnels », Éducation et socialisation [Online], 44 | 2017, Online since 01 June 2017, connection on 23 November 2017. URL : http://edso.revues.org/2139 ; DOI : 10.4000/edso.2139

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About the author

Martha Isabel Arciniegas Cardoso

Docteure en sciences de l’éducation. Centre de recherche sur la formation (CRF-Cnam), équipe pédagogique nationale Santé Solidarité (EPN 12-Cnam)

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